意识障碍 讲课资料ppt(共64张PPT)
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意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
意识障碍的定义
意识是机体对自身和周围环境的感知和 理解的能力，并通过语言、躯体运动和 行为等表达出来；或是CNS对内外环境 的刺激所做出的应答反应的能力。包括: ①意识内容：即高级皮质活动，包括记 忆、思维、定向、情感、言语、行为反 应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖 于脑干上行性网状激动系统的功能。
C. 瘫痪评估 浅中昏迷可通过如下表现判断：
落鞭征
Kennidy sign 疼痛刺激 肌张力、腱反射、病理反射改变
d. 去皮质强直
系大脑半球病变，如：缺氧，缺血，损 共济失调性呼吸--------延髓受损
③严重发音过弱或失声；
伤。表现为上肢内收屈曲，下肢伸直。 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
力亢进。病变部位在中脑。 f. 四肢软瘫--------深昏迷，脑桥、延髓破坏
④ 反射检查
a.脑干反射
睫脊反射消失：间脑平面受损 额眼轮匝肌发射消失：中脑平面受损
眼头反射消失：中脑平面受损
瞳孔对光反射消失：中脑平面受损
角膜反射消失：脑桥上段受损
下颌反射消失：脑桥上段受损 眼前庭反射消失：脑桥下段受损 眼心反射：延髓平面受损
③ 体温 发热------感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温------低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退
④ 呼吸
慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快----肺炎、肺水肿、代谢性酸中
毒、中枢神经源性过度换气
*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形 式:
皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒
出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球
菌性心内膜炎、斑疹伤寒
蔷薇疹------伤寒
粘液性水肿------垂体功能降低
汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗
皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症
② 呼气或呕吐物的气味： 烂苹果味------糖尿病 氨味------尿毒症 腐臭味------肝昏迷 苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒
睫脊反射消失
眼头反射消失
呼吸 正常或潮式
潮式
过度换气或 潮式
运动
去皮质强 直或肢体 部分运动 或回缩
不典型去 皮质强直 或肢体回 缩逃避
去大脑强 直
昏 迷 或 闭 双侧针尖样小 眼前庭反射消 长吸式或群 四肢瘫
锁综合征 或正常
失
发式或短周
角膜反射消失 期潮式
清醒 深昏迷
正常或缩小
双侧扩大 光反射消失
意识障碍的常见原因 其特点是皮质与脑干的功能发生分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应；
无动性缄默的特点
①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；
②没有或几乎没有自发的言语或活动能力；
③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；
④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； ⑤肢体无痉孪或强直发生； ⑥睡眠－觉醒周期保存； ⑦EEG呈广泛慢波。
植物状态 是Jennett 和Plum于1972年首创的，用来表 示一种在严重颅脑损伤后病人长期缺乏高级 精神活动的状态。患者基本生命功能持续存 在，但无任何意识心理活动。
③运动障碍
a.自主运动：浅昏迷偶可出现
（皮质脊髓束通路尚保存）
b.不自主运动： 肌肉颤搐------尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤------肝/肺性脑病 肌阵挛------酸碱失衡、低血钙、尿毒症、
中毒（二硫化碳、阿托品类、有机氯） EP发作------脑器质性病变，
代谢－中毒性脑病
*EP运动性发作（皮质脊髓束通路尚保存）
潮式呼吸-------双侧大脑半球病变，间脑病变， 早期天幕疝
中枢神经源性过度换气--------间脑→中脑 长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累 群发（丛集）式呼吸-------桥脑下部受损、延髓 上部受损
共济失调性呼吸--------延髓受损
⑤ 血压 高血压------高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压------休克、酒精或巴比妥
意识障碍是指上述能力的减退或消失。
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 意识障碍的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
④反射检查 b. 深浅反射 c. 病理反射
⑤脑膜刺激征： 瘫痪肢体可不出现 SAH 24h内可无 深昏迷时常消失
昏迷原因不明需行的检查：
(1)血RT、血糖、电解质、Cr、BUN、血 氨、PT、APTT、csf常规、生化、血气 分析、ECG、胸片、EEG、头颅CT
(2)肝肾功能、血/尿 毒物/药物测定、甲状 腺/肾上腺功能、血/尿/csf培养
脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷）脑反应消失：不可逆的深昏迷，对外界刺激全无反应。 2.脑反射消失：瞳孔散大，对光反射消失，角膜，咽反射消失。
4. EEG呈等电位 5.脑循环停止：脑血流图检查可证实，为确诊脑死亡的最可靠指标。 ㈡诊断脑死亡的几种检查方法
4. TCD：经颅多普勒超声
眼脑反射(玩偶眼现象)
将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两 眼很快协同转向对侧
眼前庭反射
用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓 膜，结果同前
➢ 如昏迷病人以上反射，表明：正常的皮质抑 制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结 构正常，病变限于半球。
➢ 脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中 毒时反射消失。
3.特殊类型的意识障碍——三种醒状昏迷（ 睁眼昏迷)：
去皮质状态 无动性缄默 植物状态
去皮质状态：是由于大脑双侧皮质发生弥 漫性的严重损害所致。其特点是皮质与脑 干的功能发生分离现象：大脑皮质功能丧 失，对外界刺激无任何意识反应；而脑干 各部分功能正常。
去皮质状态的特点： ①能睁眼或出现无目的眼球游动； ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或 有目的肢体活动； ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现 原始反射； ④睡眠－觉醒周期混乱； ⑤缺乏情感反应； ⑥肢体屈曲或下肢伸直。
下颌反射消失：脑桥上段受损 ③无颅外脏器衰竭、感染及中毒的病史、体征；
e. 去大脑强直（可单侧或不对称） 通过是否存在脑膜刺激征、局部性脑症状并结合病史，可初步确定病因。
①能睁眼或出现无目的眼球游动；
表现为下颌紧闭,头向后仰,上臂内收,旋 脑循环停止：脑血流图检查可证实，为确诊脑死亡的最可靠指标。
③以发热为前驱症状（脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、静脉窦炎） 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤
意识障碍的分类
意识内容障碍 觉醒障碍
1.意识内容障碍（大脑皮质损害）
意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：
意识范围缩小，定向力障碍多不严 重（时间定向障碍相对严重），淡漠、 嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态（精神错乱）：
注意力、定向力、自知力障碍，出 现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧， 可间歇性嗜睡。
2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 ) 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷
瞳孔：
✓ 一侧散大，光反射消失----钩回疝 ✓ 双侧散大----中脑病变，中毒(抗胆碱能类、
Atropine类、拟交感类、氰化物、肉毒杆菌)
✓ 一侧缩小----Horner’s sign、钩回疝早期
✓ 双侧缩小针尖样(1mm)----桥脑被盖部出血， 神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷 、冬眠灵、水合氯醛)
①无脑膜刺激征；
②无偏侧性或交叉性感觉障碍且多无运动障碍；
③CT无异常发现，csf无异常 。
部位 广泛大 脑皮层 间脑
中脑
桥脑
延髓 全脑功 能衰竭
意识状态 去皮层或 昏迷
昏睡、昏 迷
昏迷或闭 锁综合征
瞳孔 大小正常 光反射存
双侧缩小
（<2mm）
光反射存
双侧中度扩大 光反射消失或 正常
脑干反射 存在
内,前臂伸直并过度旋前,大腿内收和旋 长吸式或群发式或短周期潮式
意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；
内,膝关节伸直,它是一种反射性伸肌张 长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累
一侧缩小----Horner’s sign、钩回疝早期 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
②眼部检查
眼睑：开眼、眨眼消失----提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制.
眼球：浮动------脑干功能尚存；
双眼向一侧凝视----侧视中枢病损；
双眼向内下凝视----丘脑底部和中脑首
端病损； 双眼突发快速下转，后缓慢复原----脑桥
被盖部急性损害； 分离性斜视----小脑或脑干病损； 眼球激动现象----双侧大脑急性病变。
存在 全部消失
共济失调式 四肢瘫 或骤停
共济失调式 四肢瘫 或无自主呼 吸
意识障碍的定义
意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的分类
意识障碍的诊断 来估计患者的反应状态
减退、心梗、主动脉
昏迷的定位 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤
口唇樱桃红------CO中毒 脑膜刺激征（-），局灶性脑症状（-）
（一）临床资料的收集 1.病史询问
（1）一般检查 （2）NS检查
1.病史询问
①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、 精神异常
③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面 感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居 住
（1）一般检查
① 皮肤、粘膜：
口唇、指甲发绀------缺氧 口唇樱桃红------CO中毒 脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因
意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
昏迷的定位
4.代谢—中毒性疾病
①昏迷前有大脑半球局灶体征或ICP↑表现；
②昏迷时有间脑中央部或中脑受压的表现， 常见小脑幕裂孔疝，脑疝前瞳孔和眼前庭 反射通常正常；
持续性植物状态：≥1m
植物状态的特点： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指 令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
③脑功能衰竭 上→下； ④CT/MR可显示占位病灶。
①昏迷前有小脑或脑干定位体征，或ICP↑ 表现，或急速昏迷而无大脑半球定位体 征；
②昏迷时有双侧脑桥受损或上脑干受压表 现；
③脑功能衰竭 下→上；
④CT/MR可显示病变 。
①昏迷前有双侧半球或全脑广泛受损的神 经精神症状和弥漫性或多灶性体征；
②昏迷时有双侧半球严重受损或上脑干受 压表现；
③无颅外脏器衰竭、感染及中毒的病史、 体征；
④csf、CT有相应改变； ⑤脑电图呈重度弥漫性异常。
4.代谢—中毒性昏迷 “三有”
①有颅外脏器功能衰竭，全身性疾病或药物过量的 病史、体征和实验室依据；
②昏迷前常有昏睡、意识模糊、谵妄、扑翼样震颤或 肌阵挛；
③昏迷时瞳孔对光反射和眼前庭反射正常。
“三无”
无动性缄默 (运动不能性缄默AMS)
是Cairns于1941年提出来的，以不语，肢体无自发性运 动，但却有眼球运动为特征的一种特殊类型的意识障碍 。可分为两型： AMS－Ⅰ是由于丘脑下部－前额叶的 多巴胺通路受损，是双前额叶得不到多巴胺神经元的冲 动而引起。 AMS－ Ⅱ以间脑中央部或中脑的不完全性 损害，使正常的大脑皮质得不到足够的脑干上行网状激 活系统兴奋冲动所致。
类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能
减退、心梗、主动脉
壁间动脉瘤、败血症
⑥ 脉搏 慢------房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 （三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快------休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒
（2）NS检查 ①通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态
意识障碍的定义
意识是机体对自身和周围环境的感知和 理解的能力，并通过语言、躯体运动和 行为等表达出来；或是CNS对内外环境 的刺激所做出的应答反应的能力。包括: ①意识内容：即高级皮质活动，包括记 忆、思维、定向、情感、言语、行为反 应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖 于脑干上行性网状激动系统的功能。
C. 瘫痪评估 浅中昏迷可通过如下表现判断：
落鞭征
Kennidy sign 疼痛刺激 肌张力、腱反射、病理反射改变
d. 去皮质强直
系大脑半球病变，如：缺氧，缺血，损 共济失调性呼吸--------延髓受损
③严重发音过弱或失声；
伤。表现为上肢内收屈曲，下肢伸直。 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
力亢进。病变部位在中脑。 f. 四肢软瘫--------深昏迷，脑桥、延髓破坏
④ 反射检查
a.脑干反射
睫脊反射消失：间脑平面受损 额眼轮匝肌发射消失：中脑平面受损
眼头反射消失：中脑平面受损
瞳孔对光反射消失：中脑平面受损
角膜反射消失：脑桥上段受损
下颌反射消失：脑桥上段受损 眼前庭反射消失：脑桥下段受损 眼心反射：延髓平面受损
③ 体温 发热------感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温------低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退
④ 呼吸
慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快----肺炎、肺水肿、代谢性酸中
毒、中枢神经源性过度换气
*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形 式:
皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒
出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球
菌性心内膜炎、斑疹伤寒
蔷薇疹------伤寒
粘液性水肿------垂体功能降低
汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗
皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症
② 呼气或呕吐物的气味： 烂苹果味------糖尿病 氨味------尿毒症 腐臭味------肝昏迷 苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒
睫脊反射消失
眼头反射消失
呼吸 正常或潮式
潮式
过度换气或 潮式
运动
去皮质强 直或肢体 部分运动 或回缩
不典型去 皮质强直 或肢体回 缩逃避
去大脑强 直
昏 迷 或 闭 双侧针尖样小 眼前庭反射消 长吸式或群 四肢瘫
锁综合征 或正常
失
发式或短周
角膜反射消失 期潮式
清醒 深昏迷
正常或缩小
双侧扩大 光反射消失
意识障碍的常见原因 其特点是皮质与脑干的功能发生分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应；
无动性缄默的特点
①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；
②没有或几乎没有自发的言语或活动能力；
③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；
④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应； ⑤肢体无痉孪或强直发生； ⑥睡眠－觉醒周期保存； ⑦EEG呈广泛慢波。
植物状态 是Jennett 和Plum于1972年首创的，用来表 示一种在严重颅脑损伤后病人长期缺乏高级 精神活动的状态。患者基本生命功能持续存 在，但无任何意识心理活动。
③运动障碍
a.自主运动：浅昏迷偶可出现
（皮质脊髓束通路尚保存）
b.不自主运动： 肌肉颤搐------尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤------肝/肺性脑病 肌阵挛------酸碱失衡、低血钙、尿毒症、
中毒（二硫化碳、阿托品类、有机氯） EP发作------脑器质性病变，
代谢－中毒性脑病
*EP运动性发作（皮质脊髓束通路尚保存）
潮式呼吸-------双侧大脑半球病变，间脑病变， 早期天幕疝
中枢神经源性过度换气--------间脑→中脑 长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累 群发（丛集）式呼吸-------桥脑下部受损、延髓 上部受损
共济失调性呼吸--------延髓受损
⑤ 血压 高血压------高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压------休克、酒精或巴比妥
意识障碍是指上述能力的减退或消失。
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 意识障碍的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
④反射检查 b. 深浅反射 c. 病理反射
⑤脑膜刺激征： 瘫痪肢体可不出现 SAH 24h内可无 深昏迷时常消失
昏迷原因不明需行的检查：
(1)血RT、血糖、电解质、Cr、BUN、血 氨、PT、APTT、csf常规、生化、血气 分析、ECG、胸片、EEG、头颅CT
(2)肝肾功能、血/尿 毒物/药物测定、甲状 腺/肾上腺功能、血/尿/csf培养
脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷）脑反应消失：不可逆的深昏迷，对外界刺激全无反应。 2.脑反射消失：瞳孔散大，对光反射消失，角膜，咽反射消失。
4. EEG呈等电位 5.脑循环停止：脑血流图检查可证实，为确诊脑死亡的最可靠指标。 ㈡诊断脑死亡的几种检查方法
4. TCD：经颅多普勒超声
眼脑反射(玩偶眼现象)
将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两 眼很快协同转向对侧
眼前庭反射
用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓 膜，结果同前
➢ 如昏迷病人以上反射，表明：正常的皮质抑 制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结 构正常，病变限于半球。
➢ 脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中 毒时反射消失。
3.特殊类型的意识障碍——三种醒状昏迷（ 睁眼昏迷)：
去皮质状态 无动性缄默 植物状态
去皮质状态：是由于大脑双侧皮质发生弥 漫性的严重损害所致。其特点是皮质与脑 干的功能发生分离现象：大脑皮质功能丧 失，对外界刺激无任何意识反应；而脑干 各部分功能正常。
去皮质状态的特点： ①能睁眼或出现无目的眼球游动； ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或 有目的肢体活动； ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现 原始反射； ④睡眠－觉醒周期混乱； ⑤缺乏情感反应； ⑥肢体屈曲或下肢伸直。
下颌反射消失：脑桥上段受损 ③无颅外脏器衰竭、感染及中毒的病史、体征；
e. 去大脑强直（可单侧或不对称） 通过是否存在脑膜刺激征、局部性脑症状并结合病史，可初步确定病因。
①能睁眼或出现无目的眼球游动；
表现为下颌紧闭,头向后仰,上臂内收,旋 脑循环停止：脑血流图检查可证实，为确诊脑死亡的最可靠指标。
③以发热为前驱症状（脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、静脉窦炎） 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤
意识障碍的分类
意识内容障碍 觉醒障碍
1.意识内容障碍（大脑皮质损害）
意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：
意识范围缩小，定向力障碍多不严 重（时间定向障碍相对严重），淡漠、 嗜睡、注意力缺陷。 谵妄状态（精神错乱）：
注意力、定向力、自知力障碍，出 现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧， 可间歇性嗜睡。
2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 ) 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷
瞳孔：
✓ 一侧散大，光反射消失----钩回疝 ✓ 双侧散大----中脑病变，中毒(抗胆碱能类、
Atropine类、拟交感类、氰化物、肉毒杆菌)
✓ 一侧缩小----Horner’s sign、钩回疝早期
✓ 双侧缩小针尖样(1mm)----桥脑被盖部出血， 神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷 、冬眠灵、水合氯醛)
①无脑膜刺激征；
②无偏侧性或交叉性感觉障碍且多无运动障碍；
③CT无异常发现，csf无异常 。
部位 广泛大 脑皮层 间脑
中脑
桥脑
延髓 全脑功 能衰竭
意识状态 去皮层或 昏迷
昏睡、昏 迷
昏迷或闭 锁综合征
瞳孔 大小正常 光反射存
双侧缩小
（<2mm）
光反射存
双侧中度扩大 光反射消失或 正常
脑干反射 存在
内,前臂伸直并过度旋前,大腿内收和旋 长吸式或群发式或短周期潮式
意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；
内,膝关节伸直,它是一种反射性伸肌张 长吸式呼吸（叹气样）-------桥脑中下部受累
一侧缩小----Horner’s sign、钩回疝早期 ①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
②眼部检查
眼睑：开眼、眨眼消失----提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制.
眼球：浮动------脑干功能尚存；
双眼向一侧凝视----侧视中枢病损；
双眼向内下凝视----丘脑底部和中脑首
端病损； 双眼突发快速下转，后缓慢复原----脑桥
被盖部急性损害； 分离性斜视----小脑或脑干病损； 眼球激动现象----双侧大脑急性病变。
存在 全部消失
共济失调式 四肢瘫 或骤停
共济失调式 四肢瘫 或无自主呼 吸
意识障碍的定义
意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的分类
意识障碍的诊断 来估计患者的反应状态
减退、心梗、主动脉
昏迷的定位 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤
口唇樱桃红------CO中毒 脑膜刺激征（-），局灶性脑症状（-）
（一）临床资料的收集 1.病史询问
（1）一般检查 （2）NS检查
1.病史询问
①发生形式：急缓、持续时间长短、演变
②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、 精神异常
③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面 感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居 住
（1）一般检查
① 皮肤、粘膜：
口唇、指甲发绀------缺氧 口唇樱桃红------CO中毒 脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础
意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因
意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
昏迷的定位
4.代谢—中毒性疾病
①昏迷前有大脑半球局灶体征或ICP↑表现；
②昏迷时有间脑中央部或中脑受压的表现， 常见小脑幕裂孔疝，脑疝前瞳孔和眼前庭 反射通常正常；
持续性植物状态：≥1m
植物状态的特点： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指 令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
意识障碍的定义 意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 意识障碍的诊断 昏迷的定位 意识障碍的常见原因 意识障碍的鉴别诊断 意识障碍的急诊处理 意识障碍的预后估计
③脑功能衰竭 上→下； ④CT/MR可显示占位病灶。
①昏迷前有小脑或脑干定位体征，或ICP↑ 表现，或急速昏迷而无大脑半球定位体 征；
②昏迷时有双侧脑桥受损或上脑干受压表 现；
③脑功能衰竭 下→上；
④CT/MR可显示病变 。
①昏迷前有双侧半球或全脑广泛受损的神 经精神症状和弥漫性或多灶性体征；
②昏迷时有双侧半球严重受损或上脑干受 压表现；
③无颅外脏器衰竭、感染及中毒的病史、 体征；
④csf、CT有相应改变； ⑤脑电图呈重度弥漫性异常。
4.代谢—中毒性昏迷 “三有”
①有颅外脏器功能衰竭，全身性疾病或药物过量的 病史、体征和实验室依据；
②昏迷前常有昏睡、意识模糊、谵妄、扑翼样震颤或 肌阵挛；
③昏迷时瞳孔对光反射和眼前庭反射正常。
“三无”
无动性缄默 (运动不能性缄默AMS)
是Cairns于1941年提出来的，以不语，肢体无自发性运 动，但却有眼球运动为特征的一种特殊类型的意识障碍 。可分为两型： AMS－Ⅰ是由于丘脑下部－前额叶的 多巴胺通路受损，是双前额叶得不到多巴胺神经元的冲 动而引起。 AMS－ Ⅱ以间脑中央部或中脑的不完全性 损害，使正常的大脑皮质得不到足够的脑干上行网状激 活系统兴奋冲动所致。
类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能
减退、心梗、主动脉
壁间动脉瘤、败血症
⑥ 脉搏 慢------房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 （三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快------休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒
（2）NS检查 ①通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态