创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识

专家共识内容
创伤失血性休克简介 创伤失血性休克的识别及评估 创伤失血性休克的紧急救治
一、创伤失血性休克简介
创伤失血性休克是指创伤损
的病理生理过程。休克常常合并低血压[ 定义为收缩压 <90mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉压差<20mmHg，或 原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg]。创伤失血性休 克的高病死率与其对全身多系统、多器官均造成严重打击后 果有关。其主要的病理生理机制目前已趋于明确，除了物理 创伤对重要脏器所造成直接损伤外，低血容量所造成的低灌
二、创伤失血性休克的识别及评估
2、血流动力学监测 血流动力学监测是急危重症患者早期判断以及治疗过程中
效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段[8]。《专家共识》 推荐了三类常用的血流动力学监测方法：无创（包括常规生命 体征监测、心脏超声监测等）、微创（脉搏指数连续心排血量 监测）及有创（肺动脉漂浮导管）[3]。任何一种血流动力学监 测方法均应动态地且应联合多种指标进行评估，因为单一静态 监测指标常存在临床监测结果与患者真实血流动力学状态之间 差异，给危重患者血流动力学状态判断分析及治疗反应评价带 来困难[7]。
［10］ 刘双庆 , 赵晓东 .《 NICE 严重创伤的评估和初始管理指南》解读[J]. 中国急救医学, 2016, 36(7):577-580. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2016.07.001.
二、创伤失血性休克的识别及评估
5、创伤评分与评估
创伤评分系统是纳入患者的生理指标、诊断名称等参数 后，进行量化及权重处理后经计算得出相应的分值，用以全 面评估创伤患者的严重程度。《专家共识》推荐PHI评分、 GCS评分、ISS评分、TRISS评分及APACHEⅡ评分系统用以创 伤失血性休克患者病情的评估，有利于准确判断病情及预后。
[1]Cannon JW. Hemorrhagic shock [J]. N Engl J Med, 2018, 378(4):370-379. DOI: 10.1056/NEJMra1705649. [2]Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regionalmortality from 235 causes of death for 20 age
二、创伤失血性休克的识别及评估
6、动态评估 创伤失血性休克患者伤情常具有隐匿、变化快、
进展快的特点，这就需要连续地、动态地对病情进行 评估，掌握病情的发展变化，及时作出干预。
三、创伤失血性休克的紧急救治
1、救治原则与目标 应遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先
急后缓”的原则。对于创伤失血性休克应。尽快控制致命性 大出血。有研究发现，高达25%的出血死亡是可以通过积极有 效的止血来挽救的[11]。其他的救治原则包括：保持呼吸道通 畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗，同时应重视救治过 程中的损伤控制复苏策略。最终的治疗目标则是有效控制出 血、改善微循环及氧代谢障碍，恢复内环境稳定。
三、创伤失血性休克的紧急救治
3、循环通路建立与液体复苏 循环通路的建立对于创伤失血性休克的患者是至关重要的，
因其通常出血量较大，应及早进行快速输血维持血容量，改善 微循环灌注，保证主要脏器的氧供。首选外周静脉通路，有条 件的情况下应尽早建立中心静脉通路，骨髓腔内血管通路是上 述通路不能建立后的重要选项[12-13]。对于存在严重创伤失血的 患者应及早启动大出血抢救预案。对于成人患者进行输血治疗 时，血浆与红细胞的比例为1:1。对于儿童患者，血浆与红细 胞的比例仍为1:1，但是要基于儿童的全身血容量进行计算。 院外环境无法获得成分血的情况下，建议使用等渗晶体液进行 扩容。
三、创伤失血性休克的紧急救治
3、循环通路建立与液体复苏 对存在活动性出血的患者，限制性的容量复苏策略对临
床有很好的指导作用，动物实验和临床研究均提示限制性液 体复苏可以避免大量输液带来的危害，改善组织灌注和氧供， 为手术止血提供安全保障，提高生存率[14]。《专家共识》 建议：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前实施可允许 性低血压，应将收缩压维持在80-90 mmHg;对于合并严重颅 脑损伤（GCS≤8分）的患者，应维持平均动脉压在80mmHg以 上[3]。
[8] 徐军, 王厚力, 王仲, 等. 功能性血流动力学监测[J]. 中国医学科学院学报, 2008, 30(2):214-217. DOI: 10.3321/j.issn:1000-503X.2008.02.022.
二、创伤失血性休克的识别及评估
3、实验室监测 临床检验指标作为客观指标往往能够为临床诊断、治疗
三、创伤失血性休克的紧急救治
2、气道与呼吸管理 有效的气道管理是创伤失血性休克患者救治成功的前提
和基础，应在第一时间进行评估和干预。一旦患者出现呼吸 不畅或不能有效通气，应紧急建立人工气道。快速诱导麻醉 插管是保证气道安全的确切方法[10]。基本的气道辅助通气手 法和（或）通过声门上装置来维持有效通气的手段应作为快 速诱导麻醉插管操作失败的补充。
［7]Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM, et al. Shock index andprediction of traumatic hemorrhagic shock 28-day mortality: data fromthe DCLHb resuscitation clinical trials [J]. West J Emerg Med, 2014,15(7):795-802. DOI: 10.5811/westjem.2014.7.21304.
三、创伤失血性休克的紧急救治
3、循环通路建立与液体复苏
复苏时间最好不超过120 min，若允许性低压复苏时 间过长，可利用低温技术降低机体代谢，保护重要器官功 能[15-16]。有胸部爆震伤或肺挫裂伤的患者，应适当减慢 输液速度，减少液体总量[17]。
三、创伤失血性休克的紧急救治
4、控制出血
应根据出血部位及出血程度合理选择止血敷料、止血带、 骨盆固定带等工具。止血剂作为止血措施的重要一环应加以 重视，目前临床应用的止血药物种类繁多，建议根据每种止 血药物的作用机理合理选择。存在出血或有出血风险的患者， 创伤后3h内尽早使用氨甲环酸，采用“1+1”方案，首 剂1g，输注时间不能少于10min，然后追加1g，输注时间至少 持续8h[18-19]。对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血 病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制性手术；对于血 流动力学稳定且不存在上述严重情况的患者，则推荐实施确 定性手术。
关专家对影像学资料进行解读。如果患者存在可疑出血或血 流动力学不稳定（对容量复苏无反应），应尽量限制诊断为 目的的影像学检查[10]。创伤重点超声评估（focused assessment with sonographyfor trauma, FAST）是一种重 要的检查方法，但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出 血。应在充分评估患者生命体征是否平稳的基础上来决定是 否需要进行全身CT描，对于儿童患者不建议进行常规CT扫描。
休克指数为脉搏与收缩压的比值，可用于现场和后送途中 快速简易判定休克程度，帮助快速制定救治策略和方案，因 此将其作为重要的监测指标和创伤失血性休克的程度判定指 标[6]。因其与死亡风险相关[7]，可以作为判断预后的重要指标。
［6］刘良明. 创伤失血性休克早期救治规范解读[J]. 创伤外科杂志,2017, 19(12):884-887. DOI:10.3969/j.issn. 1009-4237.2017.12.002.
261(3): 586-590. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000837.
二、创伤失血性休克的识别及评估
1、一般监测 对严重创伤患者的早期评估应尽快落实，其中对生命体
征的全面评估是最简单也是最重要的手段，包括：血压、脉 搏、呼吸、体温。对尿量、皮肤及意识状态的评估亦应尽早 进行，这些体征出现异常往往提示存在组织低灌注状态。
早期快速识别，全面评估并迅速及时进行有效止血是 拯救患者生命的关键一环，因为从休克发生到死亡的中位 时间仅有2h [5]。必须要关注“时间”这个关键概念，只有 快速地识别出血部位并恢复有效血容量才能改善休克的严 重程度并缩短休克时间，从而可以避免休克状态进展至不
可逆转的地步。
［5］ Tisherman SA, Schmicker RH, Brasel KJ, et al. Detailed description of all deaths in both the shock and traumatic brain injury hypertonicsaline trials of the Resuscitation Outcomes Consortium [J]. Ann Surg,2015,
groups in 1990 and2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2010 [J]. Lancet, 2012, 380(9859): 2095-2128. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61728-0.
注水平亦可以引起一系列的病理生理变化。
一、创伤失血性休克简介
1、微循环功能障碍。在细胞水平上，创伤失血性休克可以 导致需氧代谢与氧输送之间的不匹配[4]。氧债的增加使得乳 酸、无机磷酸盐和氧自由基等无氧代谢产物大量积聚,并产 生损伤相关分子模式（DAMP）。DAMP可以触发免疫应答 及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循 环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧。内皮细胞 损伤可以激活凝血系统，形成微血栓并阻塞毛细血管，引起 血管舒缩功能障碍，加重微循环障碍。神经内分泌功能紊乱
提供令人信服的相关信息。血常规可以提供血红蛋白、红细 胞计数、血小板计数、红细胞压积等重要指标，从而帮助判 断失血程度及凝血功能。血乳酸是组织灌注受损和细胞无氧 代谢的重要标志，与病情的严重程度及预后密切相关[9]。每 隔2-4h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高， 还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。另外，凝血功 能、生化及炎症相关指标能够为更加及时、全面地评估病情 提供参考依据。
［9］李仕军, 闻飞英. 乌司他丁对严重脓毒症患者血乳酸及乳酸清除率的早期影响[J]. 中华危重症医学杂志 （电子版）, 2013,6(2):31-34. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2013.02. 008.
二、创伤失血性休克的识别及评估
4、影像学检查 对怀疑存在出血的患者应尽早进行影像学检查，并请相
一、创伤失血性休克简介
2、在组织水平上，低血容量以及后续的血管收缩均导 致组织低灌注，从而引起终末器官损伤[1]。创伤失血性
休克常常与全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）相关，从
而进一步造成多器官功能障碍。
二、创伤失血性休克的识别及评估
亦会导致血管舒缩功能障碍，加剧微循环功能障碍。
[4] Barbee RW, Reynolds PS, Ward KR. Assessing shock resuscitationstrategies by oxygen debt repayment [J]. Shock, 2010, 33(2): 113-122.DOI: 10.1097/SHK.0b013e3181b8569d.
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识 （2018年9月版）
专家共识内容
创伤失血性休克时，由于严重创伤造成大量失血导致细 胞水平的氧输送不匹配，一旦失血持续不能被抑制，将很快 导致患者死亡[1]。严重创伤失血导致的死亡仍属于全球性的 卫生问题，据统计，美国每年有超过6 万例的患者死于创伤 失血性休克,而全球范围则超过了150 万例[2]。基于遭受创伤 的患者很大比例上是20~50岁的中青年人，且创伤所带来的 生理、心理及经济方面的伤害都极大地影响了每一个病患家 庭。