慢性阻塞性肺疾病PPT课件
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吸入支扩剂后FEV1/FVC＜70% ， FEV1%pred ＜80%可确定为气道不完全可逆 TLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充 气，有参考价值。RV/TLC增高
DLCO及DLCO/VA下降，参考价值
胸部X线检查： 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、 斑点状阴影 肺气肿改变
胸部CT、HRCT 血气检查：
构成比 21.46 20.00 18.57 11.77 10.78
4.20
二、定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气 流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆, 呈进行性发展
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关
当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气 流受限不能完全可逆时，诊断为COPD
如无气流受限，不能诊断为COPD
—、概况
在美国，COPD是第四位的死 亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和 脑血管疾病）
2000年，WHO估计全世界有 274万人死于COPD。
1990 年 ， COPD 在 疾 病 造 成 的 经 济 负 担 位 居 第 12 位 ， 预 计 到 2020年将达到第5位。
我国COPD现状
2000年中国主要死亡原因
病理(Pathology )
镜检：泡壁薄、胀大、破裂，血液供应,弹力纤破坏
临床表现
一、症状： 慢性咳嗽 咳痰 活动后气短或呼吸困难：COPD标志性症
状 喘息或胸闷：急性加重期出现 晚期 体重下降，食欲减退等
体征
视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快
严重者可有缩唇呼吸
触诊：语颤减弱
叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝
（3）茶碱类药物：在COPD应用广泛， 有支气管扩张作用，改善心搏血量，扩 张全身和肺血管、增加水、钠排出，兴 奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能及某 些抗炎等多方面治疗作用。缓释型或控 释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的 血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有 较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副 作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托 品等共用，可达到最大程度的解痉作用 。
支气管哮喘不属于COPD
肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及 闭塞性细支气管炎等均不属于COPD
病因和发病机制
一、吸烟：发病的重要因素
烟草
（焦油、尼古丁和氢氰酸等）
运损 化生粘 动伤 力，液 减气 下粘腺 退道 降液肥 和上 分大 巨皮 泌、 噬细 多杯 功胞 ，状 能， 气细 降纤 管胞 低毛 净增
或细菌感染。 （4）对慢性支气管炎患者进行监测肺通气
功能（FEV1、FEV1/FVC及FEV1%）。 及早发现慢性支气管炎气流阻塞发生以便及 时采取措施。
（5）支气管扩张剂 （6）吸入皮质激素治疗 （7）长期氧疗（>15h/d）用于慢性 呼吸衰竭患者
此外，提高患者的生活水平，避免 环境污染，加强卫生宣教和改善工作条 件与卫生习惯，加强营养等对COPD防 治都有重要的意义。
(1)抗胆碱能药物：异丙托溴胺 新型、高效、 长 效 竟 争 性 M 受 体 拮 抗 剂 ， 副作用小可长期 吸入。 (2)β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、间羟舒 喘宁等制剂，短期定量雾化吸入，主要用作 缓解症状。其长效缓释制剂口服对夜间与清 晨症状缓解有利。与支气管哮喘患者比较， COPD应用β2受体激动剂治疗，其支气管扩 张作用稍差。
急性加重期：患者在短期内咳 嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘 液脓性，量明显增加或可伴发 热等炎性表现。
八、治疗
治疗COPD面临的挑战： 影响世界健康的的主要因素
1）高患病率和死亡率 2）高治疗费用 戒烟困难 目前无减缓疾病进展的有效药物 糖皮激素治疗易引发感染 COPD病程序存在着炎症和肺功能损伤
COPD稳定期的治疗原则
早期预防与处理最重要。尽早 戒烟是主要防治手段，避免职业 性污染、环境污染中生活。
1．治疗目的 1）阻止症状发展和疾病反复加重； 2）保持最适当的肺功能； 3）改善活动能力，提高生活质量。 4）降低死亡率
2．主要治疗方法 1）停止吸烟： 2）控制职业性环境污染、避免或防止 粉尘、烟雾及有害气体吸入。
十、COPD急性加重期治疗原则
1．COPD急性加重的原因：原因 首先为气管支气管病毒或细菌感染 ，其次考虑为肺炎、肺梗塞、自发 性气胸、不适当给氧、心力衰竭、 不适当使用安眠药、利尿药、呼吸 肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病 、电解质紊乱、胃肠道出血、营养 不良）等。
2．未发生威胁生命情况时患者的处理： （1）氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。 （2）支气管扩张剂：包括β受体激动剂 、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分 ，联合用药。 沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可 达到较大剂量，使用方便。
心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治 疗。剂量应为通常用量的1/2~2/3，
注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量， 防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低
钠血症。引起的代谢性碱中度。
COPD预防
主要措施包括以下几个方面。 （1）避免吸烟； （2）避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入 ； （3）预防呼吸道感染，包括病毒、支原体
病理生理
气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征
气道壁结构重塑、瘢痕组织形成→ 气道变窄
气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生 理改变
通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量
增加。 通气/血流比例失调 弥散障碍
通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血 流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭， 并继发肺源性心脏病。
上。吸氧持续时间不应少于15小时/日，
包括睡眠时间。
12．康复治疗：在呼吸生理治疗方面
帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物 清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在 肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻 炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、 踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养 支持方面，应要求达到理想的体重。同 时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡 摄入，以免产生过多二氧化碳。
Ⅲ级（重度）
分级标准
有COPD的危险因素，有咳嗽咳痰症状， 肺功能正常。 FEV1/FVC<70%，FEV1≥80% 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
ⅡA FEV1/FVC<70%， 有或无咳、痰 50%≤FEV1<80%， 呼吸困难症状 ⅡB FEV1/FVC<70%, 有或无咳、痰 30%≤FEV1<50% 呼吸困难症状 FEV1/FVC<70% FEV1<30%orFEV1<50% 伴呼衰or心衰临床症状
浊音界下降
听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及
干性罗音或湿性罗音
实验室和特殊检查
肺功能检查： 判断气流受限的主要客观指标
对COPD的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重 要意义
FEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标
FEV1/FVC＜70% FEV1%pred是评估严重程度的良好指标
3．抗菌药的应用：是治疗COPD细菌感染 急性加重的主要措施。稳定期无需应用 抗菌药物。针对感染的病原体选择药物 是抗菌治疗的原则。在未能确定感染病 原菌的情况下，则需进行经验用药。
4．支气管扩张剂对COPD患者生活质
量的改善程度比肺功能反映的好 原因： 1）改善广泛的小气道阻塞，改善肺过 度通气现象，减轻呼吸困难 2）提高患者运动耐力
具体用法：0.5％沙丁胺醇 0.5 ml （2500g）用生理盐水稀释至 2~3ml； 0.025%异丙托品2ml（500g）用生理 盐水稀释至3ml。它们均可用压缩空气或 氧气（流量 5~7 L/min）驱动雾化吸入 。 静脉用茶碱类药物，糖皮质激素。 用敏感抗菌药物，注意液体及电解质平衡 和补充营养。治疗合并存在的慢性肺源性 心脏病心力衰竭或其它合并症。
3．威胁生命情况时患者的处理：意 识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止， 呼吸空气时PaO2 ＜ 6.7kPa ， PaCO2＞9.3kPa，pH＜7.3等情 况应给予加强护理治疗，主要的治 疗措施：积极进行非侵入性方式治 疗。
给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）
正压机械通气：如CO2潴留明显，应给予 气管内插管,气管切开。
管使 平副 滑交 肌感 收功 缩能 ，亢 气进 流， 受支 限气
粘支 液气 积管 聚粘 ，膜 易充 于血 感水 染肿
，
OR
气破白
肿坏酶增
形肺，多
成弹抑，
力制诱
纤抗导
PMN
维蛋
， 诱 发 肺
白 酶 系 统
释 放 蛋
，
二、职业性粉尘和化学物质
如烟雾、过敏原、工业废气及室内空 气污染，均可
SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜和其细 胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液 分泌增加，为细菌感染增加条件
四、感染因素：COPD发生发展的重要因素之一
病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道
合胞病毒
细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫
拉菌及葡萄球菌
五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：
二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤 和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不 足（1－AT）使组织结构破坏产生肺气肿 六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温 的突变都可能参与发病
对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰 有重要价值 其他：血象、痰培养等
诊断标准
依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常:诊断金标准
鉴别诊断
1、支气管哮喘。 2、支气管扩张症。 3、充血性心力衰竭。 4、肺结核。
级别
0级（高危） Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度）
死因
1. 恶性肿瘤 2. 脑血管病 3. 心脏病 4. 呼吸系病 5. 损伤和中毒 6. 消化系统
构成比 27.23 20.81 16.49 12.77
6.69 3.37
我国COPD现状
2000年中国农村主要死亡原因
死因 1. 呼吸系病 2. 恶性肿瘤 3. 脑血管病 4. 损伤和中毒 5. 心脏病 6. 消化系统
其它： 祛痰药：氨溴索 呼吸兴奋剂 中医中药治疗
氧疗：
（1）医院内氧疗：在急骤发生的严重 缺氧时，给氧具有第一位重要性，通 常可通过鼻导管、面罩或机械通气给 氧。给氧应从低剂量开始。但对严重 低氧血症、CO2潴留不很严重者，可逐 步增大吸氧浓度。
（2）长期家庭氧疗（LTOT ） ： 有进
行性低氧血症的患者具有重要作用，当呼 吸衰竭稳定 3~4周，PaO2＜7.3 kPa（ 55mmHg）不论是否有高碳酸血症都可 进行LTOT。流量 1.0~2.5 L/min ， PaO2一般可达 8.0 kPa（60mmHg）以
DLCO及DLCO/VA下降，参考价值
胸部X线检查： 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、 斑点状阴影 肺气肿改变
胸部CT、HRCT 血气检查：
构成比 21.46 20.00 18.57 11.77 10.78
4.20
二、定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气 流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆, 呈进行性发展
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关
当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气 流受限不能完全可逆时，诊断为COPD
如无气流受限，不能诊断为COPD
—、概况
在美国，COPD是第四位的死 亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和 脑血管疾病）
2000年，WHO估计全世界有 274万人死于COPD。
1990 年 ， COPD 在 疾 病 造 成 的 经 济 负 担 位 居 第 12 位 ， 预 计 到 2020年将达到第5位。
我国COPD现状
2000年中国主要死亡原因
病理(Pathology )
镜检：泡壁薄、胀大、破裂，血液供应,弹力纤破坏
临床表现
一、症状： 慢性咳嗽 咳痰 活动后气短或呼吸困难：COPD标志性症
状 喘息或胸闷：急性加重期出现 晚期 体重下降，食欲减退等
体征
视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快
严重者可有缩唇呼吸
触诊：语颤减弱
叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝
（3）茶碱类药物：在COPD应用广泛， 有支气管扩张作用，改善心搏血量，扩 张全身和肺血管、增加水、钠排出，兴 奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能及某 些抗炎等多方面治疗作用。缓释型或控 释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的 血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有 较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副 作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托 品等共用，可达到最大程度的解痉作用 。
支气管哮喘不属于COPD
肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及 闭塞性细支气管炎等均不属于COPD
病因和发病机制
一、吸烟：发病的重要因素
烟草
（焦油、尼古丁和氢氰酸等）
运损 化生粘 动伤 力，液 减气 下粘腺 退道 降液肥 和上 分大 巨皮 泌、 噬细 多杯 功胞 ，状 能， 气细 降纤 管胞 低毛 净增
或细菌感染。 （4）对慢性支气管炎患者进行监测肺通气
功能（FEV1、FEV1/FVC及FEV1%）。 及早发现慢性支气管炎气流阻塞发生以便及 时采取措施。
（5）支气管扩张剂 （6）吸入皮质激素治疗 （7）长期氧疗（>15h/d）用于慢性 呼吸衰竭患者
此外，提高患者的生活水平，避免 环境污染，加强卫生宣教和改善工作条 件与卫生习惯，加强营养等对COPD防 治都有重要的意义。
(1)抗胆碱能药物：异丙托溴胺 新型、高效、 长 效 竟 争 性 M 受 体 拮 抗 剂 ， 副作用小可长期 吸入。 (2)β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、间羟舒 喘宁等制剂，短期定量雾化吸入，主要用作 缓解症状。其长效缓释制剂口服对夜间与清 晨症状缓解有利。与支气管哮喘患者比较， COPD应用β2受体激动剂治疗，其支气管扩 张作用稍差。
急性加重期：患者在短期内咳 嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘 液脓性，量明显增加或可伴发 热等炎性表现。
八、治疗
治疗COPD面临的挑战： 影响世界健康的的主要因素
1）高患病率和死亡率 2）高治疗费用 戒烟困难 目前无减缓疾病进展的有效药物 糖皮激素治疗易引发感染 COPD病程序存在着炎症和肺功能损伤
COPD稳定期的治疗原则
早期预防与处理最重要。尽早 戒烟是主要防治手段，避免职业 性污染、环境污染中生活。
1．治疗目的 1）阻止症状发展和疾病反复加重； 2）保持最适当的肺功能； 3）改善活动能力，提高生活质量。 4）降低死亡率
2．主要治疗方法 1）停止吸烟： 2）控制职业性环境污染、避免或防止 粉尘、烟雾及有害气体吸入。
十、COPD急性加重期治疗原则
1．COPD急性加重的原因：原因 首先为气管支气管病毒或细菌感染 ，其次考虑为肺炎、肺梗塞、自发 性气胸、不适当给氧、心力衰竭、 不适当使用安眠药、利尿药、呼吸 肌疲劳以及合并其它疾病（糖尿病 、电解质紊乱、胃肠道出血、营养 不良）等。
2．未发生威胁生命情况时患者的处理： （1）氧疗：通过鼻导管或面罩给氧。 （2）支气管扩张剂：包括β受体激动剂 、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分 ，联合用药。 沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可 达到较大剂量，使用方便。
心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治 疗。剂量应为通常用量的1/2~2/3，
注意水电解质平衡：利尿剂使用要适量， 防止可能引起的低钾血症、低氯血症和低
钠血症。引起的代谢性碱中度。
COPD预防
主要措施包括以下几个方面。 （1）避免吸烟； （2）避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入 ； （3）预防呼吸道感染，包括病毒、支原体
病理生理
气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征
气道壁结构重塑、瘢痕组织形成→ 气道变窄
气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生 理改变
通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量
增加。 通气/血流比例失调 弥散障碍
通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血 流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭， 并继发肺源性心脏病。
上。吸氧持续时间不应少于15小时/日，
包括睡眠时间。
12．康复治疗：在呼吸生理治疗方面
帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物 清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在 肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻 炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、 踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养 支持方面，应要求达到理想的体重。同 时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡 摄入，以免产生过多二氧化碳。
Ⅲ级（重度）
分级标准
有COPD的危险因素，有咳嗽咳痰症状， 肺功能正常。 FEV1/FVC<70%，FEV1≥80% 有或无慢性咳嗽、咳痰症状。
ⅡA FEV1/FVC<70%， 有或无咳、痰 50%≤FEV1<80%， 呼吸困难症状 ⅡB FEV1/FVC<70%, 有或无咳、痰 30%≤FEV1<50% 呼吸困难症状 FEV1/FVC<70% FEV1<30%orFEV1<50% 伴呼衰or心衰临床症状
浊音界下降
听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及
干性罗音或湿性罗音
实验室和特殊检查
肺功能检查： 判断气流受限的主要客观指标
对COPD的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重 要意义
FEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标
FEV1/FVC＜70% FEV1%pred是评估严重程度的良好指标
3．抗菌药的应用：是治疗COPD细菌感染 急性加重的主要措施。稳定期无需应用 抗菌药物。针对感染的病原体选择药物 是抗菌治疗的原则。在未能确定感染病 原菌的情况下，则需进行经验用药。
4．支气管扩张剂对COPD患者生活质
量的改善程度比肺功能反映的好 原因： 1）改善广泛的小气道阻塞，改善肺过 度通气现象，减轻呼吸困难 2）提高患者运动耐力
具体用法：0.5％沙丁胺醇 0.5 ml （2500g）用生理盐水稀释至 2~3ml； 0.025%异丙托品2ml（500g）用生理 盐水稀释至3ml。它们均可用压缩空气或 氧气（流量 5~7 L/min）驱动雾化吸入 。 静脉用茶碱类药物，糖皮质激素。 用敏感抗菌药物，注意液体及电解质平衡 和补充营养。治疗合并存在的慢性肺源性 心脏病心力衰竭或其它合并症。
3．威胁生命情况时患者的处理：意 识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止， 呼吸空气时PaO2 ＜ 6.7kPa ， PaCO2＞9.3kPa，pH＜7.3等情 况应给予加强护理治疗，主要的治 疗措施：积极进行非侵入性方式治 疗。
给予鼻（面）罩间断正压通气（IPPV）
正压机械通气：如CO2潴留明显，应给予 气管内插管,气管切开。
管使 平副 滑交 肌感 收功 缩能 ，亢 气进 流， 受支 限气
粘支 液气 积管 聚粘 ，膜 易充 于血 感水 染肿
，
OR
气破白
肿坏酶增
形肺，多
成弹抑，
力制诱
纤抗导
PMN
维蛋
， 诱 发 肺
白 酶 系 统
释 放 蛋
，
二、职业性粉尘和化学物质
如烟雾、过敏原、工业废气及室内空 气污染，均可
SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜和其细 胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液 分泌增加，为细菌感染增加条件
四、感染因素：COPD发生发展的重要因素之一
病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道
合胞病毒
细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫
拉菌及葡萄球菌
五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：
二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤 和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不 足（1－AT）使组织结构破坏产生肺气肿 六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温 的突变都可能参与发病
对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰 有重要价值 其他：血象、痰培养等
诊断标准
依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常:诊断金标准
鉴别诊断
1、支气管哮喘。 2、支气管扩张症。 3、充血性心力衰竭。 4、肺结核。
级别
0级（高危） Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度）
死因
1. 恶性肿瘤 2. 脑血管病 3. 心脏病 4. 呼吸系病 5. 损伤和中毒 6. 消化系统
构成比 27.23 20.81 16.49 12.77
6.69 3.37
我国COPD现状
2000年中国农村主要死亡原因
死因 1. 呼吸系病 2. 恶性肿瘤 3. 脑血管病 4. 损伤和中毒 5. 心脏病 6. 消化系统
其它： 祛痰药：氨溴索 呼吸兴奋剂 中医中药治疗
氧疗：
（1）医院内氧疗：在急骤发生的严重 缺氧时，给氧具有第一位重要性，通 常可通过鼻导管、面罩或机械通气给 氧。给氧应从低剂量开始。但对严重 低氧血症、CO2潴留不很严重者，可逐 步增大吸氧浓度。
（2）长期家庭氧疗（LTOT ） ： 有进
行性低氧血症的患者具有重要作用，当呼 吸衰竭稳定 3~4周，PaO2＜7.3 kPa（ 55mmHg）不论是否有高碳酸血症都可 进行LTOT。流量 1.0~2.5 L/min ， PaO2一般可达 8.0 kPa（60mmHg）以