咳嗽的诊断和治疗

食管pH值监测的问题
依从性 检查费用较高 不能诊断非酸性反流
其它检查
非酸性反流的监测： 胆汁反流的监测 腔内阻抗的测定
其它检查
食道钡餐检： GERC 60%阴性
诊断食道解剖学异常的疾病，如食管裂孔疝 和食管狭窄
食管pH值监测阴性患者
胃镜检查：GERC 75%阴性
支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
BHR假阴性的判别
重新检测 PEF变异率 支气管舒张试验 结合病史 支气管舒张药物试验治疗
治疗
β2受体激动剂（吸入或口服）； 吸入糖皮质激素； 联合治疗； 治疗时间为6-8周或以上。
鼻后滴漏综合症postnasal drip syndrom, PNDs（鼻炎/鼻窦炎）
膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、 药物（如ACEI等）所致咳嗽。
病史与辅助检查
1.询问病史和体格检查。注意咳嗽性质、 音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因 素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的 数量、颜色、气味及性状对诊断具有重 要的价值：痰量较多、咳脓性痰者应首 先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼 气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及 吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支 气管内膜结核。
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽的分类
按性质分类： 干咳 湿咳
按时间分类：急性＜3周 亚急性 3-8周 慢性≥8周
急性咳嗽的原因
普通感冒---最常见 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘
亚急性咳嗽的原因
感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 细菌性鼻窦炎 哮喘
喉、咽痒不适； 可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等； 讲话引发咳嗽； 通常发病前有上呼吸道感染病史。
病因 诊断标准
诊断
季节性变应性鼻炎 常年性变应性鼻炎 常年性非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 感染后鼻炎 过敏性真菌性鼻炎 普通感冒 副鼻窦炎
病因
诊断标准
咳嗽的诊断和治疗
概况
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50%
唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％ 美国估计每年有2千4百万人次就诊
咳嗽：临床上常见的问题
• 病因多样性（复杂的神经通路） • 症状的非特异性 • 常规的临床检查：通常无法明确病因 • 需要更多的重视：病因诊断和针对性
发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入 睡后较少咳嗽；
鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等
病史； 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 鼻窦平片或CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦
腔模糊不清或有液平； 针对性治疗咳嗽缓解。
鼻后滴漏现象
喉咽部后壁呈鹅软石样观
暗示疗法 短期应用止咳药物 心理咨询或精神干预
定义 临床表现 诊断 治疗
定义
1989年Gibson首先提出，约占慢性咳嗽 的10~22%。
以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘 性支气管炎
临床表现
慢性刺激性咳嗽
一般为干咳、偶有少许痰 多数病人为唯一症状 部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，
可作为诱发因素 无喘息和呼吸困难；无气道高反应证据
分≥ 12.70 反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75% 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失
治疗
生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食， 避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮 用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头
制酸药
H2拮抗剂 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拦唑
血管舒缩性鼻炎通常采用第一代抗组胺剂和减 充血剂治疗，异丙托溴铵的治疗效果尚不肯定
治疗
急性鼻窦炎通常是细菌性感染，病程通常不超 过3周，抗生素+鼻吸入糖皮质激素+减充血剂
慢性鼻窦炎
抗生素 3W 抗组胺剂+减充血剂 3W 鼻用减充血剂<1W 鼻吸入糖皮质激素 3M 负压引流、穿刺引流、手术
慢性咳嗽的原因
慢性咳嗽原因较多通常可分为两 类:一类为初查X线胸片有明确病 变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常， 以咳嗽为主或惟一症状者，即通 常所说的不明原因慢性咳嗽(简 称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的原因
咳嗽变异性哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 其他：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内
胃食管反流性咳嗽
定义 临床表现 诊断标准 治疗
定义
胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致机体出现症状或并发症。如果以 咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性 咳嗽。
临床表现
典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、 胸闷、干咳或少量白粘痰
咳嗽也可以是其唯一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位而很少
咳嗽的解剖学基础
？
咳嗽感 受器
传入神 经
咳嗽中 枢
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
咳嗽反射的解剖机制
刺激 咳嗽
气道受体传入 舌迷三咽走叉NNN
传 入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出喉上N
支 平滑气管肌传出迷走N
呼吸肌传出迷走N
膈 肌传出 膈N
急性咳嗽的诊断与治疗
病因：普通感冒为主 诊断：(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、
鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热；(2)流泪； (3)咽喉部有刺激感或不适；(4)胸部体格 检查正常。 治疗：对症治疗—减充血剂；退热药； 抗过敏药；止咳药（中成药）。
慢性咳嗽的诊断与治疗
嗜酸粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis）
严重咳嗽的并发症
• 尿失禁 • 大便失禁 • 呕吐 • 头晕/晕厥 • 咽喉声带损伤 • 肋骨骨折
咳嗽的危害
剧烈咳嗽
300mmHg以上 的胸内压
高达280m/s或 500里/小时 （85％声速） 的气流速率
收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg）
能量可达125焦耳
心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
定义 临床表现 诊断 治疗
定义
由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和 喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反 流入声门或气管导致咳嗽为主要表 现的综合征。
PNDs咳嗽的机制
迷走神 经反射
分泌物
PNDs
分泌物后滴
刺激咳嗽 感受器
咳嗽
50%
气道粘 膜损伤
无分泌物后滴
气道炎症
？？
临床表现
咳嗽、咳痰； 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清
有夜间症状
胃食道反流性咳嗽
GER
迷走神 经反射
分泌物
近端返流
胃内容 物误吸
刺激咳嗽 感受器
咳嗽
远端返流
气道粘 膜损伤
气道炎症
？ ？ 神经性炎症
24h食管pH值监测
诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%
Irwins, Am Rev Respir Dis 1990
同步记录胃酸反流与咳嗽事件， 能够明确反流与咳嗽的关系
传
传出疑 核 出
传出
传出 后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
支气管粘膜下腺体
传入冲动
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
治疗
ACEI所致咳嗽的基本治疗就是停用药 物
通常停药4周后咳嗽减轻或消失
定义 临床表现 诊断 治疗
心理性咳嗽
定义
是由于患者严重心理问题或有意清 喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽。 小儿心理性咳嗽相对常见
临床表现
日间咳嗽，夜间无咳嗽 伴有犬吠或雁鸣
诊断
系排他性诊断（无诊断试验）
PNDs概念的变迁
50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎交叉 诊断标准较复杂
PNDs
鼻炎/鼻窦炎
PNDs概念的变迁
美国胸科医师协会(ACCP)最近颁布了新的咳嗽 指南，建议采用上气道咳嗽综合征这个新的术 语来替代鼻后滴流综合征。与上气道相关的咳 嗽是否与鼻后滴流、直接刺激或上气道炎症等 机制相关还不十分清楚。上气道咳嗽综合征是 一种综合征,而不是某一种特定疾病,对其诊断 应根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反 应来确定。上气道咳嗽综合征的经验性治疗首 选第一代抗组胺药或减充血剂（盐酸伪麻黄 碱 ）。
促胃动力药 少数内科治疗失败（3M↑）的患者，考虑
抗反流手术
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 所致的咳嗽
定义 临床表现 诊断 治疗
定义
咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应， 其实际发生率约在10%-30%
临床表现
多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症 状
诊断
停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊
不能确定反流与咳嗽的关系
反流与咳嗽症状相关概率
检查时实时记录反流相关症状如反酸、 恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获 得返流与咳嗽症状的相关概率 （symptom association probability， SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的 关系。
诊断标准
慢性咳嗽，白天为主 24小时食管PH监测DEMEESTER积
治疗
咳嗽对病人的影响
• 烦扰的症状 • 就医的常见原因 • 影响工作（开会等） 、学习和日常生活 • 可导致严重的并发症
咳嗽对病人的影响
98%
57% 55% 45% 45% 45% 43% 42% 39%
不舒服 疲劳 不自在感失眠生活方式 肌肉骨 声音嘶哑多汗 尿失禁 改变 骼疼痛
患者常常因为咳嗽的并发症而就医！
诊断
慢性咳嗽 X线胸片正常 肺通气功能正常 PEF日间变异率正常 气道反应性正常 诱导痰嗜酸性粒细胞>3% 排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效
诱导痰方法
1958年Bickman首创，肺Ca和TB的诊断 1992年Pin等用于气道炎症检查：细胞学
治疗
第一代抗组胺剂+减充血剂
非鼻窦炎性鼻后滴漏咳嗽治疗中较为有效的方案 对常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染导致的鼻后滴
漏综合症具有良好治疗的效果
鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠是过敏性鼻炎首 选药物。抗组胺药对过敏性鼻炎鼻后滴漏综合 症治疗有效
改善环境、避免变应原刺激是控制过敏性鼻炎 的有效措施。变应原免疫治疗可能有效
临床表现
刺激性干咳 夜间咳嗽 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激
性气味容易诱发或加重咳嗽 季节性 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎
诊断标准
慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者； 支气管激发试验阳性； 如支气率>20%；
分类，细胞因子及炎性介质的检测 超声吸入高渗盐水法
1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、单一法：4%，4.5%
治疗
糖皮质激素
吸入 250-500μg/d
>4w
口服 强的松10-20mg/d 3-7 d
咳嗽变异型哮喘（CVA）
定义 临床表现 诊断 治疗
定义
一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一 临床表现，无明显喘息、气促等症状， 但有气道高反应性（指气管和支气管对各种物理、化学、药物、 。 变应原和运动等刺激因素而引起的过强反应的现象。）
病史与辅助检查
2.相关辅助检查:
(1)诱导痰检查。 (2)影像学检查：X线胸片； 胸部CT检查；高分辨率CT。(3)肺功能检查。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊 断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜 结核等。(5)食管24h pH值监测:是目前诊断 GERC最为有效的方法。(6)咳嗽敏感性检查。 (7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示 寄生虫感染、变应性疾病；变应原皮试(SP T) 和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病 和确定变应原类型。