医院领取报告委托书范本

医院领取报告委托书范本
尊敬的医院工作人员：
您好！我因特殊情况，无法亲自前往医院领取我的检查报告，特此委托我的亲友（姓名：________，身份证号：________）代为领取。

一、委托事项
1. 委托人（姓名：________，身份证号：________）因身体健康原因，无法亲自
前往贵医院领取检查报告，特委托受托人（姓名：________，身份证号：________）代为领取。

2. 受托人持本委托书前往贵医院领取委托人的检查报告，包括但不限于血液、尿液、影像学等各项检查结果。

3. 受托人有权在领取报告时向贵医院工作人员咨询有关报告的疑问，并有权要求
解释报告中的相关内容。

4. 受托人应在领取报告后及时将报告内容告知委托人，确保委托人了解自己的健
康状况。

二、委托人的权利与义务
1. 委托人应对受托人的身份及授权事项进行核实，确保受托人具备代为领取报告
的资格。

2. 委托人应确保受托人了解自己的健康状况，以便在领取报告时能够准确理解报
告内容。

3. 委托人应对受托人在领取报告过程中产生的费用承担责任，包括但不限于交通、通讯等费用。

4. 委托人应在受托人领取报告后及时查阅报告内容，如有疑问，应尽快与受托人
沟通，以便受托人能够及时向贵医院咨询。

三、受托人的权利与义务
1. 受托人应持本委托书前往贵医院领取委托人的检查报告，并确保报告的真实性、准确性和完整性。

2. 受托人应按照委托人的要求，及时将报告内容告知委托人，确保委托人了解自
己的健康状况。

3. 受托人应在领取报告过程中遵守贵医院的相关规定，尊重医院工作人员的工作，如有疑问，应礼貌咨询。

4. 受托人应在委托人要求的时间内完成报告的领取工作，如有特殊情况，应及时
与委托人沟通，并尽快解决。

四、其他事项
1. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本委托书未尽事宜，可由双方另行协商解决。

4. 本委托书终止后，受托人应将报告原件交还委托人，如有副本，则副本自行销毁。

委托人（签名）：________
受托人（签名）：________
日期：________年____月____日
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签订委托书前，请确保双方了解并同意本委托书的内容。

如有需要，请咨询专业律师。