高血压脑出血护理查房

O:
患者目前营养状况良好
护理诊断、措施、评价
P: 有压疮的危险 与长期卧床、肢体偏瘫有关
I:
保持皮肤洁净干燥，避免受机械性损伤 使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴 加强营养，提高机体抵抗能力 进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压 保持床单位清洁平整干燥
出血量的计算
长×宽×层面×π/6=出血量 大量脑出血 脑干（脑桥）>5ml 小脑>15ml 丘脑>10ml 大脑半球：小 量 0—20ml 中等量 20—50ml 大 量 50—80ml 特大量 >80ml
脑出血后意识状况的分级
分级 意识状态 主要体征
Ⅰ级 度偏瘫及/或失语 Ⅱ级 度偏瘫及/或失语 Ⅲ级 瞳孔等大 Ⅳ级 瞳孔等大或不等 Ⅴ级 或四肢软瘫 侧瞳孔散大
• 3 其它：蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性 昏迷、尿毒症、 急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、 CO中毒等鉴别。
治疗
•
保守治疗
• 手术治疗
保守治疗
•
绝对卧床
• 保持呼吸道畅通 • 镇静 • 稳定血压 • 应用脱水药、止血药 • 保持水、电解质平衡 • 支持疗法
防止再出血 应运止血和抗凝 药物对高血压脑 出血无效凝血障 碍疾病所致必须 应用
查 体
T：36.2 133/89mmHg P ：86 R： 20 BP：




意识： 刺痛可睁眼、昏迷状态 精神: 欠佳 发育： 正常 营养与饮食： 流质饮食、营养良好，住院以来体重 无明显增减 体位： 被动体位、给予个肢体功能位 面容与表情： 安静 双侧瞳孔： 等大等圆，直径：1.5mm，对光反射存在 口腔： 无出血点溃疡，行口咽通气管辅助呼吸 肌力检查： 1级：可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动 肺部： 听诊双肺呼吸音粗，可听见痰鸣音及呼气相为 主的喘鸣音 脊柱四肢：活动受限，无畸形，无压痛，无叩击痛， 肌张力增高 专科情况： 头颅大小适中，颈软，无抵抗。甲状腺不
高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉 产生一些特殊的病理变化，可在血压骤然升高
分类 按照解剖部位
• 幕上 1 基底节区出血 2 丘脑出血 3 皮层下脑叶出血 最常见，约占50%
•幕下
1脑干出血 主要发生在脑桥，占3%-13% 2小脑出血
临床特点
•
突然剧烈头痛，伴躁动、嗜睡或昏迷
• 血肿对侧出现偏瘫 • 早期两侧瞳孔缩小，随着血肿扩大，脑水肿 加重，出现颅内 压增高，引起患侧瞳孔散大等脑疝危象，出 现呼吸障碍，脉 搏减慢，血压增高
脑内A硬化
微血管瘤 -------
破
出血
高血压 破裂
血管痉挛
------------
坏死、
病理变化
70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊 区
出血 血肿 颅内容积 脑疝 亡 脑干 死
脑组织水肿
颅内压
脑出血的病理基础
• 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有 80%以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引 起 • 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可 加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆 弱，易于破裂
O： 患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好 生活护理
护理诊断、措施、评价
P: 营养低于机体需要量 I: 与意识障碍不能进食高代谢有关 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理 饮食，达到给予病人合理的营养 给予营养富含维生素，纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮 食，控制总热量，限糖限盐 正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给 予能全力等全营养素，或肠胃营养 检查体重、尿量、蛋白质及血红蛋白等值
给予氧气3L/min吸入
意识好转后加强沟通，鼓励呼吸，自主排痰。 O： 患者呼吸道通畅，血氧正常
护理诊断、措施、评价
P: 躯体活动障碍 与原发病致肢体偏瘫有关
I:
按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床 尽量避免在患测肢体进行穿刺，侧血压 定时按摩患者肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患 肢血运 保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度 做好生活护理
• 出血量少时，血肿可自行吸收和消散，症状 逐渐缓解
临床表现（一）
• 内囊出血 偏征”：偏
现昏迷、优 • 外囊出血 障碍较轻
最常见的出血部位，典型表现为“三
瘫、偏身感觉障碍、偏盲，严重者出 势半球受损 症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识
临床表现（二）
脑叶出血 大脑各脑叶内的出血。出血部位不同， 临床表现不同。 除突然起病、头痛、昏迷外，常有相 应脑叶的症状
•
临床表现（三）
• 脑干出血 主要是桥脑出血
• 昏迷 ，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔， 是双侧桥脑出血特征性症状，由于脑干呼 吸中区的影响，早期出现呼吸困难，不规 则，病人很快死亡。一侧桥脑出血，病情 较轻，预后良好
临床表现（四）
• 小脑出血 多发生在一侧小脑半球，突然发 一侧后枕部剧痛、 频繁呕吐、眼震、构音障碍、共济 失调。步态不稳、 瞳孔缩小、意识障碍逐渐加重， 可导致急性颅内压 升高，脑干受压，甚至发生脑疝
清醒或嗜睡 嗜睡或朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷
Байду номын сангаас
伴不同程 伴不同程 偏瘫、 偏瘫、 去脑强直 单或双
鉴别诊断
1 脑梗塞：休息时发病，多无意识障碍、头痛、 呕吐或脑膜 刺激征。
•
• 2 高血压脑病：一过性头痛、呕吐、抽搐或意识 障碍，无明确神 经系统局灶体征，以血压增高 和眼底变化为主要 表现，脑脊液清亮，压力增高。
病发率
是高血压病中最严重的并发症之一，占60％
•
• 多见于50-60岁的病人，男性多发 • 高发病率、高致残率 、高致死率
病因
•
不安规律服用抗高血压药物
• 疲劳 如工作时间过长、睡眠不足或不规律， 情绪激动如与人 争执、生气、酒后过度兴奋等 • 慢性便秘
• 季节交替
• 慢性呼吸道疾病
发病机制
高血压 裂
O: 患者入我科后未出现颅内出血
护理诊断、措施、评价
P: 有感染的危险 与流质尿管、胃管、长期卧床有关
I:
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等 监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温
头颈外眼科
查房的目的
了解高血压脑出血的相关概念、常见诱 因、临床表现 及治疗方法
掌握高血压脑出血患者并发症的处理措 施 熟知高血压脑出血患者康复期的功能锻 炼 帮助大家正确认识此病，了解出血量的
概念
•
高血压脑出血
是因高血压病伴发的脑小动脉病变（多为 粟粒样动脉癌）在血压骤升时破裂所致的出血。
临床表现（五）
•
脑室出血分原发性和继发性
• 原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁 15mm内，少见、 占颅内血肿的3-22%，死亡率高，起疾病， 半昏迷、 呕吐、高热、血压增高，阵发强直性痉挛、 呼吸深且不规则
• 继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁 15mm外
检查
CT检查:首选检查项目，发病后立即出现 高密度影像 核磁共振 脑血管造影：动脉瘤，血管畸形征象 脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）压力增高
治疗用药
消炎药:哌拉西林钠他唑巴坦钠 营养神经、健脑、促醒的药物：单唾液、盐酸纳洛酮、脑
肝肌肽
活血化瘀、益气通络扩血管药物：谷红注射液、血栓通
化痰止喘药物：二羟丙茶碱
营养维持机体功能的药物：复方氨基酸
降血压：单硝酸异山梨脂片、稳心颗粒、美托洛尔、硝苯地平
缓释片
清理 呼吸 道无 效 体温 过高
躯体 移动 障碍
控制血压 血压随颅内压下 降而降常用的:硝 普钠、尼莫地平、 速尿急性期血压 骤降提示病情危 重 治疗 要点
控制脑水肿 常用的药物： 20%甘露醇、速 尿、甘油果糖、 白蛋白 地塞米松
降低颅内压 常用的脱水利尿 剂药物：甘露醇、 甘油果糖、速尿
手术治疗
尽早清除血肿，解除血肿对周围组织的压迫，缓 解继发性脑损伤
O：患者体温波动36—37.2℃
护理诊断、措施、评价
P:清理呼吸道无效: 与意识障碍不能自主咳痰有关 I: 密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音 用口咽通气管辅助呼吸，及时清理呼吸道到分泌物，保持呼吸 道畅通
定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予雾化吸入
按时翻身拍背，抬高床头30度，病情允许适当震动排痰，保持 适宜的病室温湿度
O:每3-5日用开塞露协助患者排便
护理诊断、措施、评价
P:语言沟通障碍 与患者昏迷、血肿压迫语言神经有关
I:
从发单音开始逐渐过渡到教病人说日常用语， 以训练运动语言功能 用听收音机、广播的形式，让病人听过去熟悉 的歌曲，以训练患者听觉语言功能 可以用手势与面部表情，眨眼与患者进行沟通 鼓励说话，不要逼问，发问时用简单直接的句 子，使病人能回答‘是’或‘不是’ 每次与病人交谈时，要给足够的时间让他思考， 组织说话内容
O:患者处于昏迷状态，失语
护理诊断、措施、评价
P: 有再出血的可能 与原发病血压有关
I:
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然增高或 降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生 进行处理 密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑再出血，及时通知医 生，必要时做好开颅止血准备 遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效 遵义市及时进行CT检查 保持室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良刺激
O:
患者皮肤未发生压疮
护理诊断、措施评价
P：便秘 与患者长期卧床运动减少有关
I:
每天可给患者喂蜂蜜水和含纤维素多的食物 每日早晚给患者顺时针方向按摩腹部 三天未大便的患者，可用开塞露帮助大便， 必要时进行灌肠 排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时 间 观察患者排便形态恢复的情况
现病史： 患者入院前45天前无明显诱因突然出现言语不 利、剧烈头痛，急 呼120送往附院，途中病情 加重，昏迷不省人 事，急做头颅CT发 现脑出血，在床边行钻孔引流术，术后给予对 症治疗， 症状无明 显改善，为进一步治疗来我院求治，门诊以 “高血压脑出血”收入我 科
患者个人资料
既往史：既往有高血压15年，冠心病20年，否认肝 炎、结核病史， 45天前行高血压脑出血钻孔引流术，无重 大外伤史，无输血 史，无食物过敏史，对磺胺类药物过敏。
病程及辅助检查
4月8日：血常规：[%NRLIT]:76.68↑ [%LYMPA]:12￬ [RBC]:3.18￬ [HGB]:94￬ [PLT]:98￬ 生化全项：[CREA]:40.0￬ [HDL-C]:0.79￬ 4月9日： 头颅CT：右侧大脑半球大面积软化灶 肺部CT：支气管扩张，肺部感染 给予抗生素，促醒、健脑药物，补液，增加营养治疗 4月11日：局麻下行锁骨下静脉置管 请康复科会诊 给予针刺运动疗法 及功能锻炼 4月12日:痰培养及药敏试验：铜绿假单胞菌；常规药物均耐药 KCL:2.8￬ CL:95￬ 低钾低氯血症 给予KCL注射液口服 4月22日：白蛋白[ALB]:33.3￬ 给予输注白蛋白 27日: 白蛋白：37.7￬ 继续给予对症治疗，加强营养，加强功能锻炼，患者病情稳定 6月28日:患者出现心律补齐，短阵房速，请心内科会诊，给予美托 洛尔12.5mg
手术方法 开颅血肿清除术 血肿钻孔引流术 立体定向血肿清除术 内镜血肿清除术 微创血肿清除术 脑室引流术
病情简介
1 病史
2
入院查体 3 4 辅助检查 病情进展与诊 疗
患者个人资料
姓名:杜静珍 床号：29 07 性别：女 住院号：80006761 年龄：80岁 入院日期：2016-04-
营养 低于 机体 需要 有压疮 的危险
护理诊断
便秘 语言 沟通 障碍 有深静 脉血栓 形成的 危险 有感 染的 危险 有再出 血的可 能
护理诊断、措施、评价
P:体温过高:与感染和中枢性高热有关 I: 严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生 遵医嘱予物理降温，必要时予药物降温 严格无菌操作，做好各导管的护理 出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥 做好口腔护理、会阴护理等各项基本护理 让家属多喂水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液 调节病室内合适的温度，定期消毒，减少陪客探视