直肠癌放射治疗靶区勾画ppt课件

右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
下盆腔区 （坐骨直肠窝/ 肛门括约肌） 盆腔前区
吻合口
all patients
22% 6%
4%
5% /
patients with recurrence
49% 21%
12%
17% 10-21%
盆腔淋巴结勾画
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
• ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
ULN 28 %
56%
ULN转移者都有其他部位淋巴结转移
LLN：闭孔和髂内淋巴结
all patients
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
解剖
• 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜， 并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无 腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中 下段复发率高（～30％）
直肠系膜
• 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴 和脂肪组织
直肠血供
• 直肠上动脉 （肠系膜下动脉）
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4 周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
臀下动静脉前缘 节外侧缘
7mm
EI
闭
Obt II
孔
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界
前界
后界
外侧界 内侧界
闭孔
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
闭孔内肌、 膀胱、 髂肌、腰 子宫或 大肌或髂 小肠 骨
右髂外动脉
髂外淋巴结
• 外侧组：髂外动脉外侧 • 前组：髂外静脉的前方 • 内侧组：髂内静脉的内侧和后方
EI II 梨状肌
II
Ing
Obt
淋巴结 上界 下界 前界 后界
坐骨棘
外侧界
髂 内 淋 巴 结
内侧界
髂内
髂总 分叉
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
上：骶岬翼
上：腰大肌、 动静脉
中下：梨状肌或 髂肌或骶髂关 内
下盆腔： • 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否
则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和 肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－2cm
直肠癌放疗靶区照射范围
中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 • 后界和侧界：盆壁肌肉或骨 • 前界：包括膀胱后壁1cm
直肠癌放疗靶区照射范围
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
ELN 4 %
9%
low-seated
high or middle
tumors and/or
APR
seated and/or AR
ELN
5%
3%
SUCCESS
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
上盆腔： • 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上
2cm • 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） • 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直乙交界
谢谢
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/21
• 直肠下动脉 （髂内动脉）
• 骶正中动脉 （腹主动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经
侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴 结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝 内淋巴结向上达骼内淋巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
选择照射的靶区 • 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 • 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 • 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑
照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
直肠癌放疗靶区照射范围
THANK YOU
2019/5/21
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of
positive inguinal
lymph nodes .
All positive ILN
were found in low-
seated rectal tumors.
直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
临床靶体积（Clinical target volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 • 外科标本病理学的研究 • 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
如何勾画CTV
• 解剖 • 肿瘤生物学行为 • 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
4
直肠解剖
• 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下 穿盆膈延伸为肛管
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
87%
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分
布的淋巴结
IMA
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的
淋结
all
Patients with positive
patients lymph nodes