教学查房糖尿病周围神经病变ppt课件

在日常生 活中， 随处都 可以看 到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
需要补充的辅助检查
24小时尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿生化 内生肌酐清除率 胰岛细胞抗体 空腹、餐后2小时C肽 甲状腺功能 ➢ 骨密度 ➢ 甲状腺、肾上腺彩超 ➢ 心超 ➢ 眼底、视野 ➢ 颈动脉、四肢动脉、肾动脉超声
的皮肤、泌尿道、呼吸道感染（结核）、 低血糖。 慢性并发症：大血管病变（冠状动脉、脑动脉、肢体外周动脉、
肾动脉）、微血管病变（糖尿病肾病）、神经病变（颅神经、自 主神经、周围神经病变）、糖尿病足 手术及外伤史 家族史
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觉
➢ 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应
➢ 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。
➢ 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。
以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)， 将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉 到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉 缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。
➢ 症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢
主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多 从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。
体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退 或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。
局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、
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病史摘要
患者，女性，89岁； 因“血糖升高20余年，上腹饱胀伴纳差1年余”入院 。患者20余年前因多饮、多食、多尿就诊，经检查 后诊断为2型糖尿病，口服降糖药物治疗效果不佳， 曾有多次血酮体阳性病史。近1年时有上腹饱胀， 不思进食，偶有呛咳，并时有稀便。无明显头晕、 头疼、肢体疼痛及麻木感。
实验室检查
➢ 血尿粪常规 ➢ 肝肾功能生化血脂 ➢ 糖化血红蛋白 ➢ 肿瘤标记物
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辅助检查
2015.2.12 腹部CT检查示：脂肪肝，胆囊结石,左肾旁及脾周包裹 性积液 2015.2.12 肌电图检查提示糖尿病周围神经病变。 2015.7.22 复查肌电图/诱发电位：MCV：腓总神经运动传导速度减慢 ；SCV：双侧正中神经、腓浅神经感觉传导速度减慢；P反应：右侧 胫神经F波潜伏期，出现率在正常范围。1.周围神经部分性损害，糖 尿病周围神经病变（结合临床）。 2016-1-12 24小时动态血压：平均值142/73mmHg 2016-1-6 HOLTER：基本窦性心律，平均心率61bpm,最慢50bpm,最 快82bpm,房早23次。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ 神经系统检查
筛查方法
➢ 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末 端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的 状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答 错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动 觉存在。
➢ 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下 肢深感觉的功能情况。
128Hz音叉振动觉
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
体格检查
查体：BP：120/70mmHg。神志清楚，发育正常，体型偏瘦， 鼻饲营养管留置中，营养中等，对答切题，查体合作。双侧呼 吸运动对称，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。HR75次 /分，律齐，可及早搏。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及 ，Murphy征（－），移动性浊音（－），肠鸣音不亢。双侧足 背动脉搏动可，双下肢不肿。四肢肌力肌张力正常。双下肢深 ，浅感觉减退。双膝反射（+），双巴氏征（－）。
皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。
什么是糖尿病周围神经病变？
糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies，
DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现 周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。
最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变
也即“狭义DPN”
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005 9
➢ 神经系统检查
神经电生理及形态学检查
➢ 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)
适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，
可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗 飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。
通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。
➢ 形态学检查
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补充的体检内容
➢ 身高、体重 ➢ 腰围、臀围 ➢ 皮肤（特别注意足部）、毛发 ➢ 眼球活动、视力 ➢四肢感觉 ：深感觉（音叉）、浅感觉（10克尼龙丝）
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诊断
1. 2型糖尿病，糖尿病周围神经病变 2. 糖尿病性胃轻瘫 3. 高血压病 4. 冠心病 5. 骨质疏松 6. 高甘油三酯血症 7.外伤性腹腔包裹性积液
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➢ 病史
✓ 糖尿病类型及病程 ✓ 糖尿病家族史 ✓ 吸烟史 ✓ 饮酒史 ✓ 既往病史 ✓ 等等
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 ➢ 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、
阳痿、月经紊乱等。 ➢ 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导
致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩 张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。
➢ 局灶性单神经病变
或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经
➢ 非对称性的多发局灶性神经病变
同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)
➢ 多发神经根病变
最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状
➢ 自主神经病变
糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
10g
➢ 神经系统检查
筛查方法
温
度 觉
单 丝
压
力
因子（NGF）缺乏等 ➢ 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
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糖尿病周围神经病变的病理改变？
Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy
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糖尿病周围神经病变的病因和发病机制？
Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 ➢ 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长
有髓鞘 神经纤维
无髓鞘 神经纤维
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性
轴突变性
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大 多数在数月后自愈。
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy ➢ 症状及体征
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糖尿病周围神经病变有哪ຫໍສະໝຸດ 类型？Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ 远端对称性多发性神经病变
是糖尿病周围神经病变最常见类型
非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现
肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。
多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近
端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深 度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并 在6个月后达到平台期。
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尚需补充的病史
生活方式包括饮食、运动 服药史（利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药） 血糖控制及监测情况 是否定期监测糖化血红蛋白 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、反复发生
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ 症状及体征
自主神经病变：
➢ 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗 死，心脏骤停或猝死。