窄QRS波室上速的鉴别诊断
窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别诊断
窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别诊断浙江省人民医院作者：李忠杰窄QRS波群心动过速（narrow QRS weave tachycardia）泛指各种机制引起心率＞100次／分，QRS波群时限≤0.11ｓ的心动过速，通常指阵发性室上性心动过速。
因大多数阵发性室上性心动过速时激动沿房室结-希浦系顺向传导至心室，心室内激动顺序正常，故QRS波群时限及形态无明显改变。
另外，少数分支型室性心动过速也可表现为相对窄QRS波群心动过速。
根据窄QRS波群心动过速的形成机制可分为：①折返激动性；②自律性增高性；③触发活动性三大类型，其中绝大多数为折返激动引起。
根据发生部位可分为：①窦性心动过速和窦房（结）折返性心动过速；②心房内折返性心动过速及自律性房性心动过速等；③心房扑动及心房颤动；④自律性房室交接区性心动过速；⑤房室结折返性心动过速；⑥顺向性房室折返性心动过速等；⑦少数分支型室性心动过速。
1 窄QRS波群心动过速分析方法1.1 找到P波诊断心动过速关键是了解P波与QRS波群的关系，往往是确定了P波与QRS波群的关系而明确了心动过速的性质。
如窦房结折返性心动过速时窦性P波出现在QRS波群前面；房性心动过速时异位P波也在QRS波群前面；慢-快型房室结折返性心动过速时部分逆行P波隐埋在QRS波群中，约1/3逆行P波出现在QRS波群终末，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联酷似“s”波，在V1导联酷似“r"”波；顺向性房室折返性心动过速时逆行P波出现在ST段上，大部分能辨认。
如果P波不清楚可采用特殊导联例如食管导联将其暴露。
（附：采用一根用作食管部位记录或起搏的专用食管电极导管，两端均有相对应连接的环状电极，导管电极经鼻腔插入食管后用连接线将体外端电极与心电图机胸导联相连接，记录到的即为单极食管导联心电图。
食管导联心电图特点为P波较常规导联高大，不易被其他波形掩盖。
根据食管导联电极位于食管内相对左心房的不同部位，可大致分为：①P波以负向波为主，表示电极相当位于心房上部区域；②P波呈正负双相，表示电极相当位于心房中部区域；③P波高大以正相波为主，表示电极相当位于心房底部区域。
窄qrs波心动过速的诊断与鉴别诊断共63页
15、机会是不守纪律的。——雨果
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
窄qrs波心动过速的诊断与鉴 别诊断
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点窄QRS波心动过速（narrow QRS complex tachycardia）是一种心律失常的类型，其QRS波宽度小于0.12秒。
在临床实践中，鉴别诊断窄QRS波心动过速的要点对于正确选择治疗和提高患者的预后至关重要。
本文将从不同的角度探讨窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点，以帮助读者更好地理解和应用相关知识。
一、窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS波的宽度小于0.12秒的心动过速。
通常包括窦性心动过速、房性心动过速、房室交界性心动过速等类型。
在鉴别诊断时，首先需要对心电图上的QRS波进行准确测量，以明确心动过速的类型。
二、窄QRS波心动过速的临床特征窄QRS波心动过速的临床特征通常包括心动过速的发作时间、持续时间、伴随症状等。
在患者就诊时，医生需要详细了解患者的病史，对心动过速的临床特征进行全面评估，以确定心动过速的类型和可能的原因。
三、窄QRS波心动过速的心电图特征窄QRS波心动过速的心电图特征是鉴别诊断的关键。
不同类型的心动过速在心电图上有着特异的表现，如窦性心动过速的P波形态规则、房性心动过速的P波未成对出现、房室交界性心动过速的P波可逆性改变等。
通过仔细观察和分析心电图特征，可以更准确地诊断窄QRS波心动过速的类型。
四、窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点1. 注意心动过速发作的时间和持续时间，及时记录患者的症状和体征。
2. 仔细观察心电图上的P波形态、R波的高度和宽度、T波形态等特征，分析心动过速的类型。
3. 注意窄QRS波心动过速的可能原因，如代谢性因素、药物反应、心脏结构性疾病等，及时进行相关检查和评估。
4. 在鉴别诊断过程中，排除其他类型的心动过速，如室上性心动过速、室性心动过速等，以避免误诊和延误治疗。
五、窄QRS波心动过速的治疗及预后对于窄QRS波心动过速，及时准确的鉴别诊断对于选择合适的治疗方法至关重要。
一般而言，窄QRS波心动过速的治疗包括药物治疗、介入治疗和心脏起搏器植入等。
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知窄QRS 波心动过速一般为QRS 时间≤ 0.10 s、心率＞100 次/min 的心动过速，绝大多数窄QRS 波心动过速为室上性心动过速，但也包括少数分支型室速也表现为窄 QRS 波心动过速。
分类1. 原发性房性心律失常：窦房结折返性心动过速（SNRT）、心房扑动（AFL）以及心房颤动（AF）、房内折返性心动过速（IART）、自律性房速（AAT）、多源性房性心动过速（MAT）等。
2. 折返性心动过速（包括房室结以及旁路）：房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。
鉴别诊断1. 心率：房速的频率通常为100~220 次/min，房扑的心房频率为250~350 次/min，二者皆有重合，临床上如果心动过速时心率在 150 次/分左右，首先要想到房扑 2:1 的可能，并注意观察 II III aVF 是否存在大锯齿波，是否有等电位线，临床上予以鉴别。
2. P 波与 QRS 波之间的关系（即 PR 间期与 RP 间期的比例）：在心动过速中，如果能识别 P 波将有助于诊断。
根据 P 波位置又分为：① RP 间期＜PR 间期常为 AVNRT 以及 AVRT。
在 AVNRT 中 P 波的位置在 QRS 波内或者紧跟其后，在 II III aVF 导联会出现类似于 s 波，在aVR，V1 导联会出现类似于r＇波，并且此时若RP 间期＞70ms，多数为 AVRT 若≤ 70ms，则 AVNRT 可能性大；② 若RP 间期＞PR 间期则需要考虑为房速，非典型的AVNRT （快慢型），以及慢旁路参与的AVRT。
若无P 波可见首先要想到心房纤颤的可能，具体观察 RR 间期是否匀齐：若匀齐，则是否有大锯齿波即 FL 波，若无则为 AVNRT 的可能。
因在 AVNRT 的 P 波多为逆传型，半数隐藏于 QRS 中不得辨认，半数紧接 QRS 波之后出现，在下壁导联酷似 s 波。
一文读懂窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断
一文读懂窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms的心动过速，除房室旁路引起的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他均起源于希氏束或希氏束以上，临床称为室上性心动过速，根据房室结是否依赖和心电图RP长度的不同又有着不同的分类。
关于窄QRS波心动过速，我们该怎样鉴别诊断呢？窄QRS波心动过速诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。
窄QRS心动过速可分为：房室折返性心动过速（AVRT），约占60%-70%；房室结折返性心动过速（AVNRT），约占30%-40%；房性心动过速（AT），5%-10%。
常见窄QRS波心动过速类型房室结折返性心动过速（ANVRT）房室折返性心动过速（AVRT）房性心动过速（AT）2：1心房扑动（AFL）窦性心动过速（SNT）窦房折返性心动过速（SART）一房性心动过速特点：1. P波在QRS波前；2. 房率越快，PR越长（房室结激活时PR也可能短，反之RP也可以长也就是说是变化的）；3. P波形态可定位房速（P波起源位置不同，形态有所变化，比如起源低位房速，P波可能倒置）——多数为折返机制，少数为触发机制。
如上图，当难以鉴别时，可使用药物用于诊断或鉴别：•药物或迷走刺激完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止；•.屏气试验可见房室阻滞，房性心动过速未终止。
房速2:1房室传导，心动过速不受影响（影响心室节律）心电图特点：1. 可见warming-up（温醒）和colling-down（冷静）现象（自主性房速特征）；2. 可被心房程序刺激诱发或终止（非特异）（折返性房速）；3. 可被心房起搏拖带（折返环上起搏可出现心房起搏拖带，频率越快，房速越快，不在折返环上未必，停止起搏，房速恢复原来节律）；4. 心室起搏夺获心房时，停止起搏出现（V-A-A-V激动顺序）；5. 心室起搏也可不夺获心房。
房速时心室起搏夺获心房，停止后成V-A-A-V激动顺序HRA：高位右房；HISd：希氏束；STIM：刺激；RVA：右室心尖部二2:1房扑2:1房扑是室上速的一种特殊类型，房扑心房频率比房速快，一般不会出现1:1的房扑2:1是指两个房波一个室波叫。
心内窄QRS心动过速鉴别诊断
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窦性心动过速
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房性心动过速
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房性心动过速
自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速
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自律性房性心动过速
心率通常是150-200次/分。 P’波形态与窦性不同。 常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室
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折返的三要素：
存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发
生单向阻滞的径路逆传
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心房 房室结
希氏束
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窦律
房早
房早诱发AVNRT
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一、慢-快型AVNRT 折返环路特点：
•慢径前传 •快径逆传
传导，但心动过速不受影响。 P’波之间存在等电位线。 发作及终止时心率逐渐改变。 刺激迷走神经不能终止心动过速发作。
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自律性房性心动过速
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折返性房速
P’波与窦性形态不同 PR间期通常延长。 常见房室传导阻滞，呈2:1下传。 突发突停。 刺激迷走神经通常不能终止心动过速。
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AVRT 和AVNRT的鉴别
房室折返性心动过速
发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。
逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电 位线。
与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频
电信号
左侧旁路：逆传激动首先激动左房，
逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
心内-窄QRS心动过速鉴别诊断PPT课件
折返性房速
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紊乱性房性心动过速
P’波形态和PR间期不同。 心房率100-130次/分。 心室率不规则。
18
紊乱性房性心动过速
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房性心动过速定位
20
心房扑动
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心房扑动 P波消失，代之以大小、形态、间距规则
的扑动波（F波） F波频率250-350次/分 QRS波群形态多正常 R-R间期是否规则，取决于传导比例
窄QRS心动过速鉴别诊断
1
概述
窄QRS波心动过速
是指QRS波时限≤120ms， 频率≥100bpm的心动过速
95％为室上速，起源于束 支分叉以上
5％室速，特别是儿童基
底部起源的特发性室速可
小于120ms
分叉
2
3
常见窄ORS心动过速
窦性心动过速（ST） 房性心动过速（AT） 房扑（AF） 房颤（Af） 房室结折返性心动过速（ AVNRT ） 房室折返性心动过速（ AVRT） 持续性交界区折返性心动过速（ PJRT ）
1. P波位于QRS波之间. RP<PR AVRT AVNRT(SF) AT(伴AVB )
RP>PR
AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF
持续性交界区折返性心动过速
52
慢旁路逆传房室折返性心动过速
慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折 返性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。
(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早
(2)反复发作
53
慢旁路逆传房室折返性心动过速
较快的窦性心律诱发PJRT
54
慢旁路逆传房室折返性心动过速
发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电
窄QRS波心动过速的鉴别诊断【下】
窄QRS波心动过速的鉴别诊断【下】三、体表心电图特殊规律对NQRST的鉴别在临床工作中，人们在鉴别NQRST中逐渐总结了一些规律：Bix定律：瑞典心脏病学家Harold Bix曾提出：当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS中间看到P(或F)波，就应该考虑到可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内。
Bix法则的心电图特点：①为节律规整的窄QRS心动过速，心室率多在150bpm左右；②在两个QRS波中间可见P(或F)波，P(或F)波可为直立或倒置；③因QRS波内重叠有P(或F)波，所以QRS波形态可能与窦性或房室传导比例不同时略不同(在终末部或起始部)；④房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS内的心房波。
Bix法则主要用于室上性心动过速与房扑的鉴别。
刺激迷走神经使房室传导比例改变以显露隐藏的P(或F)波均有助鉴别。
QPS电交替：QRS电交替是QRS波形态或振幅(i＞0．1mV)交替的现象。
Bar等的研究中，QRS电交替现象在50个AVRT中有11个，10个PJRT中发现1个，AVNRT中没有发现。
他们认为QRS电交替对AVNRT和AVRT的鉴别有帮助，并且认为QRS电交替一个可能的原因是束支系统不应期的改变。
Kalbfleisch等认为QRS电交替依赖于心动过速的机制和频率。
对于每一种心动过速类型，QRS电交替的出现则依赖于心动过速的频率。
当矫正了心率后，QRS电交替是对AVRT的独立的预测因素。
ST段改变ST段改变：关于ST—T改变对AVNRT和AVRT的鉴别作用的研究较多。
AVRT比AVNRT出现sT段下降的频率高，且sT段下降的幅度深，也较常出现T波倒置。
四、根据食道心电图鉴别NQRST经食管心房调搏导联心电图，能很好地显示P波，对区别房性与室性心动过速极为有用，常用于评价窦房结的功能，对房室结双径传导及预激综合征等进行电生理研究，以及筛选治疗心律失常的最佳药物也有一定帮助，而且设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于基层医院普及应用。
窄QRS波群心动过速鉴别诊断
目 录
• 窄QRS波群心动过速的概述 • 鉴别诊断方法 • 常见窄QRS波群心动过速疾病的鉴别 • 窄QRS波群心动过速的特殊情况 • 窄QRS波群心动过速的治疗与预防
01
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的概述
定义与分类
定义
窄QRS波群心动过速是指QRS时限 小于0.12秒的心动过速。
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
房扑
QRS波形态正常或呈二度房室传导阻滞型，心房活动呈现快速而不规律性，频 率一般在250-300次/分。
房速与室速的鉴别
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
室速
QRS波形态异常，心房活动呈现规律性或不规则性，频率一般在100-250次/分 。
05
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的治疗与预防
药物治疗
抗心律失常药物
对于症状较轻的患者，可选用抗心律失 常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮 等。
VS
心脏起搏器
对于药物治疗无效或症状严重的患者，可 考虑植入心脏起搏器，以控制心率和改善 症状。
非药物治疗
电复律
对于伴有血流动力学障碍的患者，可采用电复律治疗，通过电刺激使心脏恢复正常节律。
心电图特征
QRS时限小于0.12秒，心 律规则或稍不规则，可伴 有ST段和T波的改变。
鉴别诊断
需与其他类型的心动过速 进行鉴别，如房颤、房扑 、室颤等。
特殊检查
必要时可进行心脏电生理 检查、超声心动图等特殊 检查以明确诊断。
02
CATALOGUE
窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断
房扑
心房率<250bpm
房速
无 窄有Q R S 波 心 动 过 速 诊 断
步骤
RP<PR P波与R波相融 RP>PR
不确定 AVRT
AVRT、AVNRT AVNRT AT、PJRT
07
2:1心房扑动
根据P波的位 置鉴别
根据P-QRS数 量的关系
根据发作和终 止的形式
其他条件
根据P－QRS数量的关系
P:QRS=1
所有心动过速都有可能
P:QRS<1
VT 、AVNRT
P:QRS>1
AT 、 AV N R T
根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件
假q波（ II、III、aVF ） 假r波（V1）
二、快慢型AVNRT（F-S 6％，
快径前传，慢径逆传）
少见，占AVNRT的6％，心动过速发作 时，前传经快径路，逆传经慢径路 — — 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过 速
三、慢-慢型房室结折返性心动 过速（S-S 4％，慢径前传，另
一慢径逆传） 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间
根据发作和终止形式
1
易被室早或心室刺激终止和诱发：
AV RT 、 V T 、 AV N R T
2
易被房早或心房刺激终止和诱发：
AT、AVNRT、AF、AVRT
心动过速被诱发的情况
根据发作和终止形式
01 心动过速终止的情况：
03 二．终止在前传：
AV R T 、 AV N R T
02 一．终止在逆传:
心内电位图：
01
观察心窦内律或电心动生过速理时激检动顺查序
窄QRS波群鉴别
几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点
几种常见的窄QRS波心动过速
1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）
慢旁路逆传房室折返性心动过速
慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区
反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作
慢旁路逆传房室折返性心动过速 较快的窦性心律诱发PJRT
慢旁路逆传房室折返性心动过速 较晚的房早诱发PJRT
房性心动过速
房速时心室快速起搏不夺获心房
HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激
2:1房扑
房扑
2:1房扑的特点
Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm 房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）
部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’ 间期”，实际上是长RF间期。
慢旁道逆传阻断 。
慢旁路逆传房室折返性心动过速
一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT
小结
窄QRS 波心动过速的鉴别
（1）P波位置 （2）P－QRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查要细心
房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激
心电图的鉴别诊断作用
根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件
位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号
窄QRS心动过速的心电图定位诊断
在AVRT中，左侧隐匿旁道远于右侧旁道， V1导联P波向上可诊断左侧旁道。
QRS之外有无P波，有时不易判断，多导 联基线稳定，有助于找到P波，P波多在 Ⅱ，Ⅲ，AVF和V1导联易见。
根据P波的位置鉴别
根据P波的位置
房室结折返性心动过速
发生与维持不需要心房、心室的参与， QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室 和逆传心房的速度有关。
左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。
根据P波的位置
长RP心动过速5种
窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动
体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假 性s波、V1导联上的假性r波
根据P波的位置
房室折返性心动过速
发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电
位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号
1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART）
房性心动过速
房性心动过速
应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动 过速不终止
房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止
右中间隔 CS口上缘－His以下 中间隔
左中间隔
右后间隔 6:00-CS口上缘以下 后间隔
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VA间期≥AV间期 3、室房逆传都呈递减性传导：慢旁道是类房室结样组织，电生理特
性与普通旁道不同，而与房室结一样。
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室上速电生理鉴别常用试验
心室早搏刺激试验（Zipe试验） ATP静注试验
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心室早搏刺激试验的原理
无旁道：A波不变
普通旁道：A2提前
慢旁道：A2推后或提前
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ATP静注试验(1)
方法
心动过速发作时，快速静注 10~20mgATP后，记录心内电图。
原理
静注ATP可直接（通过与A1受体结 合）和间接（通过兴奋迷走神经）引起 房室结正向和逆向传导减慢或受阻，观 察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种 心动过速。
慢旁道 AVRT
AT
V2A2逐渐延长并引发室上速
无逆传或V2A2逐渐延长，一般不能引发室上速
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心室程序刺激出现1:2室房传导
引发快慢型AVNRT
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三种室上速的鉴别—五步法(2)
第2步：心房程序刺激： 诱发室上速，可能鉴别出A可引发室上速
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ATP静注试验(2)
意义
1、鉴别心动过速的折返环是否包含房室结
ATP引起房室结传导阻滞后，若心动过速 （1）终止—折返环包含房室结：AVRT、AVNRT（除 外腺苷敏感性房速） （2）不终止—折返环不含房室结：VT、AT
2、终止前最后1个波是A波还是V波可鉴别室上 速的类型
A波：AVRT（房室结）、慢快型AVNRT（慢径路） V波：快慢型AVNRT（慢径路），慢旁道AVRT（慢 旁道）
快慢型 A波无变化，室上速终止 AVNRT
慢旁道 A波提前或推后，室上速易终止 AVRT
AT
A波无变化，室上速不终止
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心室快速起搏A波提前，室上速被 隐匿性拖带—慢旁道AVRT
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短阵快速心室起搏A波无变化 心动过速不终止—AT
II V1 CS1,2 CS3,4
CS5,6 CS7,8 CS9,10
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心室早搏刺激试验
方法
心动过速时，在希氏束不应期内（H 波前50ms内）给予心室感知期前刺激（ RS2），观察A波是否提前。
意义
鉴别是否存在逆传房室旁道：若心室 早搏刺激引起A波提前（或推后）则有， A波不变则无。
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心室早搏刺激试验诊断旁道
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心室早搏 刺激试验排除房室旁道
窄QRS波室上速的鉴别诊断
延安大学附属医院 心脑血管病专科医院心内科
杜日映
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最难鉴别的窄QRS波室上速
鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种 窄QRS波室上速，但遇到的机会不多。
1、快慢型AVNRT 2、后间隔慢旁道引起的AVRT（PJRT） 3、起源于后间隔的AT
三种室上速的相似之处
图48-7（P763）
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心室早搏刺激后无A波，H波无变 化，室上速终止—慢旁道AVRT
P762图48-6
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三种室上速的鉴别—五步法(5)
第5步： ATP试验：再次鉴别AT
快慢型 AVNRT
VA延长后阻滞，同时终止室上速， 终止前最后1跳是V波。
慢旁道 AVRT
同上（见图）
AT
出现AV高度阻滞后，室上速不终止（AT）
6. 能鉴别这三种室上速，就能分清所有窄 QRS波室上速。
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或不立即终止（腺苷敏感性AT ）
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ATP使VA延长后阻滞，终止室上速 最后一跳是V波—慢旁道AVRT
P762图48-5
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ATP试验发生高度AVB A>V，室上速不终止——房速
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“五步法”小结
完成前三步已基本鉴别清楚，而且前三 步都是常规操作。
1. 第1步：V2A2跳跃—快慢型AVNRT 2. 第2步：S2诱发室上速与A2V2无关—AT 3. 第3步：A波提前或推后—慢旁道AVRT 4. 第4步：同上，再次确定慢旁道AVRT 5. 第5步：房室阻滞不影响室上速—再次确定AT
ABL HRA RV
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三种室上速的鉴别—五步法(4)
第4 步：心室早搏刺激试验: 再次确定为AVRT
快慢型 A波无变化，室上速不终止 AVNRT
慢旁道 A波提前或推后，室上速不终止 AVRT 早搏后无A波且H波无变化时室上速可终止
AT
A波无变化，室上速不终止
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室早试验A波推后 激动顺序不变—慢旁道AVRT
慢旁道 AVRT
A2V2逐渐延长 并易发室上速
AT
S2引发室上速与A2V2延长无关；当S2已不下传
后，却能引发室上速，肯定是AT。
出现AVB时，AV间期延长，甚至V波漏搏，但AA间期不变。
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AVB不影响SVT S2引发AT与A2V2延长无关
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三种室上速的鉴别—五步法(3)
第3步：室上速时给短阵(3~5个)快速心室起搏: 鉴别出慢旁道AVRT
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ATP试验发生高度AVB A>V，房速不终止
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鉴别窄QRS波室上速
心房最早激动位于后间隔的 三种窄QRS波室上速的鉴别
用“五步法”完成
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三种室上速的鉴别—五步法(1)
第1步：心室程序刺激： 排除普通旁道，鉴别出快慢型AVNRT
快慢型 AVNRT
可有V2A2跳跃或1:2室房传导 并可引发室上速
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ATP试验出现房室结阻滞 使AVRT终止，最后一跳是A波
I II V1 HRA CS
HBE RV
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ATP静注试验(3)
3、鉴别1:1传导的室速和房速
室速：发生高度室房逆传阻滞后，V>A， 且心动过速仍不终止。
房速：(1) 开始AV延长，但AA不变。 (2) 发生高度室房传导阻滞后，A>V， 且心动过速仍不终止，或不立即终止 （腺苷敏感性房速）