孕产妇死亡报告卡、调查附卷本

孕产妇死亡报告卡
20 年
编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村
填报单位填报人填报日期______________ 孕产妇死亡死因分类编号
01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症
02 异位妊娠24 肺结核
03 妊娠剧吐25 肺炎
04 死胎26 支气管哮喘
05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎
06 前置胎盘28 特发性脂肪肝
07 胎盘早剥29 肝硬化
08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病
09 胎盘滞留31 各类胰腺炎
10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血
11 子宫破裂33 癫痫
12 子宫内翻34 缺铁性贫血
13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血
14 产褥感染36 其她血液病
15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病
16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病
17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎
18 其她产科原因40 肾病综合症
19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮
20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症
21 其她心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤
22 慢性高血压44 其她疾病
《孕产妇死亡报告卡》填写说明
填写得注意事项
1.发生在监测地区内得所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户籍者(非本地),请在常住址中写出她得原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。

2.填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3.填写后要对前后项目进行核对,以免发生逻辑错误。

4.时间表示:用阳历,年只填后两位数,月日只有一个位数时,数字前用“0”补充。

时间取整数,够半小时往上进,如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5.在填写致死得主要疾病时,要写明疾病得名称(全称),如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等,不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项,如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明
1.住址一栏,一定要写清省、市、区县与乡村得名称。

2.户籍:本地户籍指在监测地区公安系统注册户口,非本地户籍指在监测地区以外得
公安系统注册户口,
3.编号:不填写,由系统自动生成。

4.填写实足周岁。

5.文化程度:以已毕业得文化程度为标准。

如曾上过高中,但未毕业,以初中文化程度计,中专毕业以高中文化程度计,大专毕业以大学文化程度计,半文盲以文盲计。

6.居住地区:“山区”项目中含半山区,坝区归在其她地区项目中。

7.孕产次:凡妊娠一次,不管其妊娠部位及结局怎样,都算一孕次。

产次包括孕满28周及以后得分娩。

双胎妊娠分娩,算一孕次、二产次;三胎妊娠分娩,算一孕次、三产次,依此类推。

人工流产、引产次:包括药物流产,不包括自然流产及不全流产刮宫者。

8.末次月经:如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者,则此项填0,如末次月经不详者,此项目填999999。

9.分娩时间:日期年、月、日按阳历填写,时间按0～23点得格式填写,不详者不填,如未分娩或28周以前流产者,此项目填0。

10.分娩地点:指胎儿娩出时,孕产妇所在得地点。

未娩或28周之前流产者,此项填0,不详者不填。

(1)省(地、市)级医院:指省、地市级医院及与此相当得军队、厂矿医院。

(2)区县级医院:指区县级医院及与此相当得军队、厂矿医院。

(3)街道(乡镇)卫生院:包括街道(乡镇)卫生院及平级得厂矿医院。

(4)村接生室:为村医或接生员接生得场所。

11.分娩方式:臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

12.新法接生:指四消毒,即产包、接生者得手、产妇得外阴部及婴儿脐带消毒,由医生、助产士、培训过得初级卫生人员或培训过得接生员接生。

13.接生者:
(1)医务人员指乡级卫生院及以上得医生、护士、助产士。

(2)乡村医生指村医或个体开业医生。

(3)接生员指受过培训得接生人员。

(4)其她人员指未受过培训得接生人员及家属、周围邻里等。

14、致死得主要疾病诊断:填写原则即注意寻找根本死因,根本死因就是指引起一系列直接导致死亡事件得那个疾病或损伤。

如死亡直接由根本死因所致,则填写该死因得疾病全称,如根本死因又导致了其她得疾病或并发症,应按a、b、c顺序分别将各疾病得全称填写清楚,如:某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死亡,在致死得主要疾病诊断(a)中填写最后造成死亡得疾病诊断或损伤情况:胎盘早剥;在(b)中填写引起(a)得疾病或情况,此处应填得疾病就是妊娠期高血压疾病,而根本死因也应诊断为妊娠期高血压疾病。

15、根本死因分类:根据所附得“孕产妇常见疾病死因分类编号”及ICD10编码对根本死因进行分类。

如果上级单位评审确定得根本死因分类与下级单位评审结果不一致,请修改死因分类。

各级孕产妇死亡评审得根本死因与相应得ICD10编码通过网络直报系统填写。

ICD10编码采用4位国际疾病分类代码。

16、死因诊断依据:按最高得诊断依据填写,如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断,临床诊断包括实验室及其她得辅助检查。

17、医疗保健机构评审结果:应围绕死亡得主要原因填写评审结果,影响死亡得主要因素应从个人、家庭、居民团体,医疗保健部门,社会其她部门三个环节得知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。

调查结论如果无“延误”,请填“9”。

如有“延误”,请在方框内填写相应得编码(可多选),并根据评审结果填写依据。

孕产妇死亡调查报告附卷
姓名 住址 省(区、市) 区县
调查对象:死亡者家属或知情者
1.该孕产妇孕期情况:(可多项选择)
a 就是否合并内外科疾病(①就是 ②否)如就是,注明疾病 。

b 就是否伴发病理产科(①就是 ②否)如就是,注明疾病 。

c 就是否为高危妊娠(①就是 ②否)
2.如该孕产妇为高危妊娠,医生就是否对其进行了治疗:a 就是 b 否
该孕产妇就是否配合医生治疗:a 就是 b 否
治疗效果:a 好转 b 减轻 c 无变化 d 加重
3.该孕产妇就是否患有医生认为不宜继续妊娠得某种疾病:
a 就是(注明疾病 )
b 否
医生就是否建议及早终止妊娠:a 就是 b 否
如就是,该孕产妇为什么不接受医生得建议:(单项选择)
a 非常想要小孩,宁愿冒风险
b 医生言过其实,不相信
c 已经太晚了
d 其她(注明 )
4.该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?
a 有
b 无(如有,注明疾病 )
5.发现该孕产妇临死前异常后,请医生诊治了吗?(可多项选择)
a 就是(①村医 ②乡卫生院医生 ③县级医院医生 ④省级医院医生) b
否
6.医生就是否劝其住院或转院治疗:
a 就是(家人就是否同意:①就是 ②否)
b 否
7.如果没有住院或请医生诊治,主要原因就是什么?(单项选择)
a 害怕离开家
b 没有用处,她快死了
c 担心费用,付不起
d 担心医疗服务,不知道就是否有帮助
e 因计划外生育,不敢去医院
f 路途远,无交通工具
g 没想到病情那么严重,未引起重视
h 听信所谓有经验人得“指教”
i 其她 (请注明)
8.从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有 天 小时
9.如果在家中死亡,家人发现该孕产妇异常到死亡有 天 小时
10.为什么在家里分娩?(单项选择)
a 无钱去医院(或想省钱)
b 这里都就是在家里分娩,自己人处理
c 到最近乡卫生院太远
d 缺少交通工具
e 因计划外生育,不敢去医院 孕产妇死亡
监 测
f分娩太快,来不及去医院
11.在家里分娩,请谁接生得?(单项选择)
a医院医生(①乡②县③市④省)
b村接生员
c其她曾接过生得人
d家人
e自己
12.该村接生员已接生年;取得接生许可证年
13.当接生员不能处理该孕产妇发生得异常情况时,就是否让其及时转院?
a就是 b否
转诊或入院经过
14.该孕产妇在诊治过程中就是否转过院:a就是 b否如就是,共转过次
15.从家到转诊医院或就诊医院路程公里;找交通工具用小时分钟找到?用
什么交通工具:
a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其她
从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟
16.为什么转院?
a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生
b虽有产科医生,但病情太重,处理不下来
c原就诊医院(①乡级②县级)无血源,在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源
d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗,原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术
e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需得药品及器械
17.原就诊医院如不能处治,就是否让其及时转院:a就是 b否
在第一就诊医院停留小时分钟,转院途中用小时分钟,如曾转院两次者,在第二就诊医院停留小时分钟,第二次转院途中用小时分钟18.转院前该孕产妇血压脉搏呼吸
病情:a轻 b中 c重
调查对象:负责诊治得医生或查阅病历
19.该孕产妇在分娩发作前或发作后住院得:a发作前 b发作后
20.转入最后得医院时,该孕产妇血压脉搏呼吸
21.待产期间就是否得到医生得监护:a就是 b否;
有无待产记录:a有 b无
22.该孕产妇就是否需剖官产或其她手术治疗:a就是 b否
剖宫产指征①②③
该院有无足够得技术或经验实施手术:a有 b无
手术就是否及时:a就是 b否
该院平均每年做剖宫产手术例
23.该医院处理产科大出血,能否提供血源:
a能(该失血孕产妇就是否得到及时输血:①就是②否) b不能
如不能,有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源得医疗机构:
a有 b无
24.该孕产妇分娩或手术后24小时内就是否得到医护人员得严密监护:
a就是 b否
25.医院对该孕产妇得诊断就是否正确？
a就是 b否
处理就是否正确:a就是 b否
处理就是否及时:a就是 b否
26.您认为医院在处治该孕产妇时,有什么延误得地方？(请简要总结)
a
b
c
27.如该孕产妇放弃治疗,自动出院,为什么？(单项选择)
a医生告之无治愈希望
b自认为无治愈希望
c无钱
d医院拒绝治疗
28.调查结论(省级专家评审意见)
决定就诊得延误:a就是 b否;如就是,依据
交通得延误:a就是 b否;如就是,依据
医疗处理得延误:a就是 b否;如就是,依据
医疗处理延误为:a村级接生员
(可多项选择) b乡卫生院
c县级医院
d省级医院
e计划生育指导站
该例孕产妇死亡就是不可避免得,依据
《孕产妇死亡调查报告附卷》填写说明
一、注意事项及要求:
1.孕产妇死亡调查报告附卷就是对孕产妇死亡报告卡得补充,这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。

2.两个报告卡均要求区县级或以上得医师填写。

3.孕产妇死亡调查报告附卷与孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后,报全国妇幼卫生监测办公室。

孕产妇死亡调查报告附卷得调查结论由省级专家完成。

4.填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观,力求反映死者得真实情况。

5.如所调查得孕产妇死亡病例无调查附卷中得某项目,可跳过该项。

如对在医院分娩得孕产妇可跳过附卷中得第10、11、12、13等项目。

6.如某项目后有括号,请在括号内再选择。

二、项目填写说明
1.病理产科:自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。

2.高危妊娠:按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。

3.接生员:经过乡级及乡级以上得卫生院或医院培训,取得了当地卫生行政部门颁发得接生许可证。

4.待产监护:自分娩发作到胎儿娩出期间,医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况得观察与治疗。

5.第26条:由调查医师根据该死亡病例得全面调查情况进行简要总结。

6.就诊延误:该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊得决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误,失去治疗时机。

7.交通延误:该孕产妇或家属做出了请医生或到医院就诊得决定,如及时治疗,应该有机会治愈。

但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重,失去治疗时机。

8.医疗处理得延误:各级医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时病情状况可以避免该例死亡得发生,但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。

在判断哪级医疗处理延误时,应找出最致命延误得那一级,如涉及多级,可多选。

9.不可避免得死亡:当前本地区(省级)医疗保健技术水平尚不能避免得死亡。