城乡房屋安全排查信息表样表
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城乡房屋安全排查信息表
排查单位：
区县（市）
街道（镇乡）
社区(村)
房屋名称
座落地址
路/街/巷弄号或小区幢/号
土地性质
□国有土地□集体土地
结构类型
□砖木结构□混合结构（□砖混结构□砖混（底框）结构）
□钢筋混凝土结构（□框架结构□框剪结构□剪力墙结构）
□钢、钢筋混凝土结构□钢结构□其他
基础情况
□浅基础 □桩基础
建筑层数
总共层
地上层数
层
地下层数
层
总建筑面积
（m²）
建成时间
年
所属行业、
系统
□经信□教育□民宗□民政□交通□商务□文广旅游
□卫生健康□体育□□工业□交通□仓储□商业□金融□信息□教育
□医疗□卫生□科研□文化□娱乐□体育□办公□其他
历史
使用
结构拆改
□无拆改□一般拆改□严重拆改
□建议维修加固□建议停止使用或拆除
整改情况
□腾□拆□修□控
调查机构
调查人员
加层改造
□无加层□加一层□加二层□加三层及以上
使用功能变更
□无变更□住宅变商业用房□住宅变办公用房
□住宅变工业用房□办公用房变商业用房
□工业用房变商业用房□工业用房变办公用房
□工业用房变住宅公寓□商业用房变住宅公寓□其他
主要安全
隐患综述
□结构破坏□结构裂缝□沉降倾斜□其他情况
详细:
处理建议
□安全，可以正常使用□存在安全隐患，建议开展安全鉴定
排查单位：
区县（市）
街道（镇乡）
社区(村)
房屋名称
座落地址
路/街/巷弄号或小区幢/号
土地性质
□国有土地□集体土地
结构类型
□砖木结构□混合结构（□砖混结构□砖混（底框）结构）
□钢筋混凝土结构（□框架结构□框剪结构□剪力墙结构）
□钢、钢筋混凝土结构□钢结构□其他
基础情况
□浅基础 □桩基础
建筑层数
总共层
地上层数
层
地下层数
层
总建筑面积
（m²）
建成时间
年
所属行业、
系统
□经信□教育□民宗□民政□交通□商务□文广旅游
□卫生健康□体育□□工业□交通□仓储□商业□金融□信息□教育
□医疗□卫生□科研□文化□娱乐□体育□办公□其他
历史
使用
结构拆改
□无拆改□一般拆改□严重拆改
□建议维修加固□建议停止使用或拆除
整改情况
□腾□拆□修□控
调查机构
调查人员
加层改造
□无加层□加一层□加二层□加三层及以上
使用功能变更
□无变更□住宅变商业用房□住宅变办公用房
□住宅变工业用房□办公用房变商业用房
□工业用房变商业用房□工业用房变办公用房
□工业用房变住宅公寓□商业用房变住宅公寓□其他
主要安全
隐患综述
□结构破坏□结构裂缝□沉降倾斜□其他情况
详细:
处理建议
□安全，可以正常使用□存在安全隐患，建议开展安全鉴定