免疫缺陷患者的肺炎PPT课件

18
2019/11/5
• 痰涂片、培养 • 胸部影像 • 血培养 • 尿抗原（军团
菌、肺炎链球 菌）
• 胸部CT（HRCT） • BAL + TBLB • CMV （IgM、pp65、DNA） • 呼吸道标本送检PCR（结核、PCP、HSV） • 血清抗原检测（隐球菌、曲霉菌） • G试验、GM试验 • CD4计数（HIV感染）
• 奴卡菌 • TB • NTM • 隐球菌
9
2019/11/5
粒细胞缺乏（粒细胞功能异常）
• 原因：血液系统恶性肿瘤、抗肿瘤药物和药物诱 导的粒细胞缺乏
• 激素使用损害中性粒细胞吞噬功能及杀细胞活性， 导致粒细胞功能异常
10
2019/11/5
粒细胞缺乏（粒细胞功能异常）
• 粒缺时间越长，真菌感染尤其是肺曲霉菌感染的风险 越高
免疫缺陷患者肺炎的诊断检查
19
2019/11/5
PCP感染
• 就其发病率和死亡率而言，PCP是细胞免疫缺陷 患者最重要的机会性感染
• 在已经加用TMPCO 2# Qd预防的患者中，几乎 不会再出现PCP感染
• 以下情况需疑诊PCP：细胞免疫缺陷 + LDH升高 + 影像上见双侧弥漫分布的肺门周围为著的浸润 影
1
免疫缺陷患者的肺炎
博爱医院内二科 张勇鹏
2019/11/5
2
2019/11/5
什么是免疫抑制？
粒细胞缺乏 < 500/ul
体液免疫缺陷
Ig < 5g/L 特定抗体生成异常
3
2019/11/5
细胞免疫缺陷
血液系统恶性肿瘤 抗肿瘤药物 药物诱导
血液系统恶性肿瘤 脾切除术后 CD20抗体的使用
• 粒缺患者即使合并肺炎，胸片往往也呈正常，因此尽 早行胸部CT对于早期诊断至关重要
• 肺炎的症状和影像学表现往往要等粒缺纠正后才得以 显现
• 鉴别诊断：恶性细胞肺浸润、心衰、肺泡出血、药物 相关肺炎
11
2019/11/5
粒细胞缺乏（粒细胞功能异常）
• 当胸片上见到局部实变影时，首先考虑以下细菌 感染：MRSA、肺炎克雷伯杆菌或铜绿假单胞菌
• 次选治疗：克林霉素600mg Q8h ivdrip + 伯氨 喹30mg Qd x 21d
• 若pO2<70mmHg，加用泼尼松40mg Q12h x 5d，40mg Qd x 5d，20mg Qd x 11d
2019/11/5
22
CMV肺炎
• CMV更多是与其他肺炎（如PCP）合并出现
• 在免疫缺陷患者中，CMV肺炎是所有病毒性肺炎 中最常见、死亡率最高的。但在HIV患者中， CMV肺炎极为罕见
• PCP • 病毒
16
2019/11/5
17
2019/11/5
空洞
• 不管是局灶实变，还是多灶实变，通常由细菌感 染引起，如奴卡、结核，亦见于真菌感染
• 骨髓严重抑制的患者，或骨髓转移后数周的患者， 出现双侧、多灶性的结节实变影，并迅速出现空 洞，往往高度提示为侵袭性曲霉菌感染
局灶浸润
弥漫浸润
• 严重免疫抑制的患者中还应考虑TB、奴卡
15
2019/11/5
多灶性气腔实变影
• 需扩大鉴别诊断的范围，但细菌仍需首先考虑
• 其他机会感染，如PCP、真菌（尤其是曲霉菌和 隐球菌）需要考虑
• 较为少见的如病毒、结核、奴卡亦需考虑
• 结节－真菌、结核、奴卡； 间质表现－PCP、病毒
索条/间质表现影
• 尽可能获取痰标本或其他呼吸道标本，必要时尝 试高渗盐水雾化
• 判断痰标本合格与否： • 正常人群：中性粒细胞>25，上皮细胞<25 • 粒缺患者：中性粒细胞 Х， 上皮细胞<25
7
2019/11/5
免疫缺陷患者的肺炎诊断
• 胸部CT对于推测可能的病原菌大有卑益，尤其是 PCP、CMV、肺曲菌病和肺结核
• 如果经验性抗感染治疗无效，应考虑行肺泡灌洗 液检查
• 如果病变呈弥漫分布，应考虑行BAL和TBLB，甚 至胸腔镜肺活检
粒细胞缺乏
体液免疫缺陷
8
2019/11/5
细胞免疫缺陷
曲霉菌
• 肺炎链球菌 • 流感嗜血杆菌
+
• 葡萄球菌（MRSA） • 铜绿假单胞菌 • 肺炎克雷伯杆菌 • 大肠杆菌 发生频率很高，始终需要考虑
• 常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎 克雷伯杆菌
13
2019/11/5
细胞免疫缺陷
• 原因：HIV感染、抗肿瘤药物、激素及免疫抑制 剂、糖尿病和肾衰（与TB发病密切相关）
• 常见病原菌：PCP、CMV、肺隐球菌病、结核和 军团菌
14
2019/11/5
局灶气腔实变影
• 在免疫抑制者中很可能为细菌感染，尤其当： （1）单侧； （2）支气管气相； （3）胸腔积液
• 但如果在使用抗生素过程中出现上述病变，或抗 感染效果差，应考虑耐药细菌或肺曲霉菌感染
• 如果同时合并严重的淋巴细胞减少（如使用抗肿 瘤药物），还应考虑PCP、CMV及其他病毒性肺 炎（HSV、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）
12
2019/11/5
体液免疫缺陷
• 原因：血液系统恶性肿瘤、脾切除术后、CD20 单抗的使用
5
2019/11/5
免疫缺陷患者的肺炎诊断
• 患者通常不发热，或仅有低热
• 当免疫抑制很重时，肺炎的影像表现通常轻微
• 化疗后中性粒细胞减少期间形成的肺炎，在中性 粒细胞恢复后将变得明显且严重
• 患者通常无痰，且粒缺患者痰液中通常中性粒细 胞很少，因此痰涂片通常无助诊断
6
2019/11/5
免疫缺陷患者的肺炎诊断
2019/11/5
20
PCP感染
• G试验有助PCP诊断，G试验阴性不能除外PCP
• 推荐行支气管镜检查，BAL送检：六胺银染色、 PCP-DNA测定
• HIV患者：PCP载量大，PCP-DNA易出现假阳性
• 非HIV患者：PCP载量小，PCP-DNA较为可信
21
2019/11/5
PCP的治疗
• 首选治疗：TMPCO （磺胺甲恶唑400mg+甲氧 苄啶80mg），予TMP 15mg/kg/d x 21d
HIV，CD4 < 200 以下情况不能用CD4数
量来评估 • 使用免疫抑制剂（包括
激素） • 使用抗肿瘤药物 • 血液系统恶性肿瘤 • 糖尿病，肾功能衰竭 • 使用生物制剂
4
2019/11/5
免疫缺陷
• 免疫缺陷患者往往有两种或以上的免疫抑制
• 肺炎是免疫缺陷患者最常见的感染疾病
• 免疫缺陷患者的临床症状和影像学表现均与免疫 正常人群不同