儿童下颌骨髁突骨折的治疗进展

儿童下颌骨髁突骨折的治疗进展
朱晸;史俊
【摘要】Condylar fractures,which are among the most common types of fracture,comprise 40％～67％ of mandibular fractures in children.The treatment of condylar fractures in children has always been shrouded with controversy,and consensus on standard treatment of such fracture is yet to be achieved.The treatment of condylar fractures generally consists of closed and open reduction.Considering the characteristics of condylar fracture in children,the therapeutic outcome will affect the growth of the mandible and maxillofacial region.In addition,experts argue over the complications,such as bone disorders and ankylosis of temporomandibular joint,caused by treatment.This paper reviews the
characteristics,classification,and development of treatment of condylar fractures in children based on published literature.This paper can be a reference to help surgeons in the clinical treatment of condylar fractures in children.%儿童髁突骨折是常见的骨折类型之一,占下颌骨骨折的40％～67％.对儿童髁突骨折治疗方法的选择一直存在着争议,仍无统一观点.治疗方法一般分为闭合性治疗和开放性复位.由于儿童髁突骨折的特点,其治疗结果会影响下颌骨和颌面部的发育.此外,治疗导致的并发症如颞下颌关节紊乱或强直等也是目前争论的焦点.本文通过回顾与结合相关文献,就儿童的定义、儿童髁突骨折的特点、分类及治疗进展等相关内容作一综述,以期对临床实践提供参考和帮助.
【期刊名称】《国际口腔医学杂志》
【年(卷),期】2017(044)002
【总页数】6页(P222-227)
【关键词】儿童;髁突骨折;治疗
【作者】朱晸;史俊
【作者单位】上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔综合科上海市口腔医学重点实验室上海200011;上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔综合科上海市
口腔医学重点实验室上海200011
【正文语种】中文
【中图分类】R782.4
在儿童下颌骨骨折中，由于髁突处于结构和力学上的薄弱区域，该部位骨折较常见，占40%～67%[1]。

儿童处于生长发育期，髁突骨折若处理不当会导致颞下颌关节强直和咬合关系紊乱，甚至严重影响患儿下颌骨和颌面部发育。

尽管长期以来儿童髁突骨折一直受到口腔颌面外科医师的广泛关注，但其治疗方法始终没有统一的标准。

本文就儿童髁突骨折的治疗进展综述如下。

根据联合国《儿童权利公约》的定义，“儿童”是指“年龄在18岁以下的每一个人，除非缔约国的法律另有订明。

”在中国，《未成年人保护法》中对“儿童”的界定与《儿童权利公约》是一致的。

我国儿童口腔医学的服务对象一般在18岁以下[2]。

儿童髁突骨折分类一般与成人相同。

根据1999年荷兰格罗宁根髁突骨折国际共识会议[3]的建议，髁突骨折按部位简单地分为囊内骨折、髁颈骨折和髁突下骨折。

Nef等[4]又将囊内骨折分成3类：A类，骨折线经过髁突头部内侧部分；B类，
骨折线经过髁突头部外侧部分；C类，骨折线靠近外侧关节囊附着部分。

MacLennan[5]将囊外骨折按骨折段移位程度分成4类：Ⅰ类，骨折块无明显移位；Ⅱ类，骨折块移位偏离骨折线；Ⅲ类，骨折块有移位但仍位于关节窝内；Ⅳ类，骨折块脱位且不在关节窝内。

儿童髁突若发生骨折，一般具有以下几个特点：1）儿童的髁突是下颌骨发育生长中心之一，大多数学者认为小于12岁的儿童髁突骨折，其骨折后具有很强的再生能力以及二次建能力[6]；2）儿童的髁突血管丰富，皮质骨薄，髁颈较宽，创伤容易导致囊内骨折，较成人容易形成关节强直[7]；3）儿童颌骨处于生长发育期，骨质柔软而富于弹性，即使骨折，移位一般也不大。

但是，儿童乳牙列牙冠较短，牙根吸收而致乳牙不稳固，难以施行牙间或颌间结扎固定，并且颌骨内有众多恒牙胚，采用内固定时容易损伤牙胚，也不容易固定牢靠[8]。

迄今为止，学者们对于儿童髁突骨折的治疗仍缺乏共识[9]。

在1999年荷兰格罗
宁根髁突骨折国际共识会议[3]上，提出了闭合性治疗（closed treatment）和开
放性复位（open reduction）的概念。

以下就采用这两种概念来分类讨论儿童髁
突骨折的治疗方法及治愈标准。

2.1 闭合性治疗
闭合性治疗主要采用自然愈合、辅助牵引及牙弓夹板等方法。

自然愈合适用于咬合关系未受影响的情况。

咬合关系不良者大多需要牵引治疗。

常用的牵引治疗的方法又分为颌间牵引、颌间弹性牵引、夜间弹性绷带、侧方推进夹板牵引、支抗钉和正畸托槽牵引等[6]。

闭合性治疗的优点在于可免除因开放手术而引起的术后伤口感染、面神经及血管损伤、面部瘢痕等并发症；其缺点在于治疗时间长，易并发髁突吸收、关节强直、张口受限、骨折错位愈合等并发症，并难以保持患者营养和口腔卫生。

在闭合性治疗中，利用牵引复位移位的髁突有两种可能的转归：1）关节囊、关节
韧带有使髁突自行复位的能力，骨折断端与升支端愈合，形成的骨痂可逐渐改建，恢复颞下颌关节的正常功能；2）升支骨折端改建逐渐形成新的髁突，原骨折髁突端吸收。

髁突再生能力与年龄相关。

髁突骨折保守治疗后6个月内，颞骨关节窝
内生成骨组织[10]，下颌支垂直距离变小，下颌支相对上移[11]，髁突再生、改建的程度得以减轻。

Ellis等[12]的研究已经证实，髁突骨折后可以通过3个部分进行恢复改建：1）神经肌肉适应性改建；2）骨性适应性改建；3）牙齿适应性改建，这是闭合性治疗成功的生物力学基础。

当上述的适应性改建不能完成时，患者会出现张口受限和颞下颌关节强直等后遗症。

研究结果证实，限制颌间动度会在愈合初始阶段增加关节强直的风险[13]；关节纤维性与骨性强直发生于很短的一段时间内，双侧颞下颌关节脱位伴盘移位以及严格的颌间固定都会导致关节强直的发生[14]。

因此，颌间固定牵引已被颌间弹性牵引代替，以利于功能恢复。

Yamamoto等[15]认为，由于下颌骨髁突及颞下颌关节改建潜力大，10岁以下的髁突骨折患儿关节功能可获得良好恢复；发育后期的青少年发生髁突骨折时，由于骨折侧髁突生长潜力下降，易发生颌骨和关节生长发育异常，出现下颌骨不对称，同时伴关节功能障碍。

因儿童的牙列常不完整，所以主张对于儿童下颌骨髁突骨折采用非手术方法治疗，可以用或不用颌间固定，同时配合物理治疗。

Laskin[16]认为儿童较宜采用闭合性治疗，固定时间要短，固定后的物理训练也是必需的，并且对患者应长期随访。

Christiano等[17]对一个自动扶梯旁受伤致髁突横向移位骨折的3岁儿童行立即的闭合性治疗，成功恢复了髁突高度和初始的咬合关系，并且
没有使用颌间固定，之后的临床随访也证实其对正常咬合和颞下颌关节功能起到了保护作用。

Tuna等[18]对一名单侧髁突骨折采用闭合性治疗的10岁儿童进行了
30个月的临床及影像随访，发现髁突和髁头愈合重建良好，认为儿童单侧髁突骨
折采用保守治疗能防止其随后生长发育出现畸形。

因此，就儿童而言，由于儿童髁突具有很强的再生与改建功能，骨折后多发生愈合
改建，对于高位囊内骨折及无明显移位的骨折，大多数学者主张首选保守治疗[19]。

2.2 开放性复位
Zide等[20]认为开放性复位手术绝对适应证包括：1）髁突骨折向颅中窝移位；2）闭合复位不能获得良好的咬合关系；3）髁突外侧移位并突破关节囊；4）骨折伴
异物植入。

开放性复位手术的相对适应证包括：1）无牙患者的双侧髁突骨折；2）患有癫痫等精神疾患及具有抵抗性心理病变；3）同时伴有面中份骨折及其他颌面部骨折；4）同时伴有颌骨畸形（下颌前突或下颌后缩）。

Widmark等[21]则提出不同的切开复位内固定术适应证：1）骨折断端纵轴方向
成角超过30°；2）髁突向下移位大于5 mm，患侧下颌支比健侧缩短5 mm以上；3）保守治疗不能恢复理想的咬合关系。

邹立东等[22]也提出了其切开复位内固定
术的适应证：1）骨折端移位角度大于30°～40°；2）下颌升支垂直高度降低超过4～5 mm；3）保守治疗后张口受限小于2 cm等。

儿童开放性复位手术治疗适应证[7]有：1）严重开放性创伤，髁突移位入颅中窝或不合作的患儿；2）闭合性治疗失败仍存在咬合不良；3）髁突从关节囊中撕脱；4）双侧髁突骨折合并面中部粉碎性骨折。

开放性复位治疗的优势在于：1）准确的解剖复位，更好恢复关节功能；2）颌间
固定时间明显缩短；3）术后下颌早期功能锻炼；4）易于保持良好的口腔卫生。

手术治疗的缺点在于：1）颞下颌关节结构功能复杂，难以行理想的解剖复位；2）手术易损伤面神经、三叉神经分支、颌内动脉及翼丛，引起面瘫、局部麻木和大出血；3）手术可能破坏髁突生长中心，引起面部畸形。

2.2.1 切开复位内固定儿童开放性复位的手术方法与成人相同。

切开复位内固定是将髁突解剖性复位后采用坚强内固定。

根据内固定材料及技术的不同可分为接骨板内固定、螺钉固定法和骨间钢丝栓结固定。

1）接骨板内固定：通过小型或微型接骨板将骨折断端固定在一起。

目前临床最为常用。

其优点在于固定效果可靠、操作
方便、适用范围广泛。

2）螺钉固定法：分为定位螺钉技术和拉力螺钉技术。

3）
骨间钢丝栓结固定：用不锈钢丝固定骨折断端。

因该方法不能提供愈合要求的足够稳定性，且术后容易发生骨折块旋转扭曲或成角再移位，故临床已少用。

2.2.2 关节成型或重建术适用于髁突骨折严重而不能复位固定或因陈旧性骨折髁突错位愈合需摘除髁突的患者，主要采用自体骨移植或人工关节进行关节成型或重建。

2.2.3 手术入路选择手术入路的选择主要取决于骨折的类型和固定方法，分为口内入路和口外入路。

口内入路适用于骨折移位不明显或者髁突向外轻度移位、重叠。

口外入路适用于髁突向内移位、重叠及粉碎性髁突骨折。

口内入路一般采用口内切口。

口内切口由于显露有限，临床上较少应用。

口外入路采用耳前切口、下颌后切口、下颌下切口。

耳前切口适用于髁突骨折线较高，骨折线位于乙状切迹水平以上者。

何冬梅等[23]认为，耳前切口复位髁突骨折的优点较多，首先复位容易，其次可以探查关节盘的移位和复位情况以及下颌支残端与关节窝的关系。

手术时对面神经保护和显露充分是关键。

He等[24]的改良方法能更好地暴露和保护颞下颌关节
以及颞部的浅表血管。

颌下切口适用于骨折线位置较低，髁突颈下骨折且伴有明显移位者。

经颌后切口穿腮腺入路[25]适用于髁突下骨折及下颌支、喙突骨折。

此切口距离髁突较近，较好地暴露了骨折断端以及下颌升支后缘，利于保护面神经，便于复位固定。

主张开放性复位的学者[26]认为，长期以来儿童髁突骨折一直采用闭合性治疗，缺乏对开放性复位效果的研究，在髁突影像表现中，手术治疗患者重建效果优于保守治疗患者。

Landes等[27]对无移位和脱位的儿童髁突骨折行闭合性治疗，对有移
位和脱位的骨折行开放性复位和内固定，治疗成功率达83%。

Song等[28]对3例髁突骨折的儿童行开放性治疗加内固定术，术后未发现显著的并发症。

Deleyiannis等[29]对6例行开放性复位髁颈和髁突下脱位骨折的儿童行27～92
个月的长期随访后发现，手术使髁突位置和下颌升支高度得以恢复，下颌骨连续性
得到重建并且利于骨折的早期愈合。

2.2.4 内窥镜技术随着微创医学技术的发展，越来越多的学者开始使用内窥镜技术进行髁突骨折的复位和内固定，以取代原有传统技术。

传统手术口外入路存在损伤范围较大、术中可能损伤面神经和腮腺等、并发症多、术后瘢痕较大的缺点，口内入路有视野暴露不足、止血不易、操作困难等缺点。

相比而言，内窥镜技术的优势在于损伤更小、术野清晰、术后瘢痕小、缩短患者住院时间、减轻患者痛苦。

Schon等[30]认为，在内窥镜的帮助下，经口内径路进行髁突骨折的复位与固定可避免损伤面神经且不会产生可见的瘢痕。

Abdel-Galil等[31]认为借助内窥镜治疗髁突骨折，不仅疗效显著，而且术后并发症少，可以避免对面神经以及周围软组织的损伤。

手术创伤小，恢复快，不会增加面部疤痕所引起的美观问题。

内窥镜辅助的复位内固定适用于下颌髁突颈下骨折，对于下颌骨升支及下颌角部位的骨折同样适用。

内窥镜口内入路的缺点在于，术中组织剥离范围大，术后肿胀严重，不适用于有严重移位或粉碎性的髁突骨折（需采用口外入路）[19]，而且内窥镜的使用需要经过专业培训，在缺乏良好训练的基础下进行手术，会增加手术难度和时间，降低手术成功率。

Prade等[32]在内窥镜辅助下成功地进行了对22例髁突骨折的复位和固定，术后颞下颌关节正常，咬合关系正常，张口无偏斜。

Schiel 等[33]对6例7～15岁的髁突基部及颈部骨折患者进行内窥镜辅助的切开复位且使用小型钢板固定，并完成18～35个月的完整随访，认为经内窥镜辅助手术治疗儿童和青少年严重移位的髁突基部及颈部是一种可靠的解决方案，可以防止闭合性治疗的并发症。

2.3 治愈标准
至今尚未有明确的儿童髁突骨折治愈的标准。

被学者普遍接受的成人髁突骨折的治愈标准是由Walker[34]提出的：1）张口度＞40 mm；2）张口时无疼痛；3）下颌在各个方向有良好的活动度；4）恢复到受伤前的咬合关系；5）稳定的颞下颌
关节；6）面部形态对称良好。

何冬梅等[24]总结长期的临床实践经验，在此基础
上增加两条标准：无严重手术并发症及永久性神经损伤和后遗症；儿童和青少年髁突有继续发育生长的潜能。

目前争论的焦点依旧是儿童髁突骨折的治疗方式、闭合性和开放性治疗的适应证选择。

临床认为，受伤年龄和髁突改建能力与功能恢复密切相关。

比较儿童和成人的髁突骨折，发现在3～11岁时髁突可以广泛改建，接近正常髁突[35]，随年龄增加，其发育畸形可能性减小，儿童伤后关节功能的远期问题可能少于成人。

不少学者都对闭合性和开放性治疗的疗效进行了比较。

Landes等[27]通过对无移
位和脱位的儿童髁突骨折行闭合性治疗以及对有移位和脱位的骨折行开放性复位和内固定后认为，前者使用保守治疗能避免手术风险并且能为行使功能提供近乎完整的解剖学基础，而后者通过开放性复位，术后面部发育畸形、关节紧锁和不平衡咬合发生率较低。

Chrcanovic[9]回顾542份有关儿童下颌骨髁突骨折的临床研究报道，认为由于许多研究显示闭合性治疗长期的令人满意的疗效，如颌功能、咬合和面部外形美观，因此对于青春期前的患者只应在特定情况下行手术治疗，如枪弹伤、广泛的错位、骨折断端游离、面中部多处骨折，或下颌骨需用于引导面中部骨复位以及保守方法无法治疗的骨折段移位引起的功能障碍。

而儿童年龄越大越倾向于行切开复位内固定术。

胡敏等[36]学者通过对8例行手术与17例行非手术治疗的患儿进行分析，认为手术和非手术治疗儿童下颌骨髁突骨折均可获得较好疗效，对于关节囊内骨折、横断骨折和矢状骨折无明显移位者以及7岁以下儿童建议首选非
手术方法治疗，避免手术干预对颞下颌关节的再次损伤，而横断骨折或矢状骨折时髁突骨折段明显移位，靠改建功能难以达到较理想的关节功能恢复，下颌升支高度明显降低，手术产生的不利因素要小于髁突骨折段未复位对今后关节功能的影响时，可考虑选择手术治疗。

Bruckmoser等[37]回顾相关文献后认为，相对于手术治疗，儿童髁突骨折通过保守治疗更能获得满意的疗效。

同时也指出保守治疗在过去的几
十年中没有明显变化，而手术治疗却在不断演变，可能需要有前瞻性的多中心随机研究才能证实哪个年龄的患者能从手术治疗中获得满意的疗效。

Shi等[38]对22
例儿童及青少年（年龄≤16岁）髁突骨折行闭合性治疗，对另外55例行开放性复位，结果显示两种治疗方式的疗效无显著差异，并且认为治疗方式没有统一的标准，而应由临床因素决定，包括年龄、部位和骨折类型。

对年龄＜12岁的髁突囊内骨
折的患者一般行保守治疗，对青少年（12～16岁），A型骨折行保守治疗，B型
骨折行开放性复位和内固定，同时应考虑骨折程度及下颌升支的高度。

开放性复位和内固定还用于伴有脱位、严重移位及双侧骨折的囊外骨折。

综上所述，对下颌骨发育完成前的儿童髁突骨折究竟采取哪种方法治疗尚无定论，对治疗后远期疗效问题仍存在争议，即究竟闭合性治疗和开放性复位哪种方法更易影响儿童下颌骨的发育，以及更易导致关节强直或紊乱。

对于上述争论，不能绝对地将其归为某一种治疗方法，需要设计完备的随机对照研究。

不过，学者们已达成的共识是儿童髁突骨折的治疗需要周详的考量来避免影响颌骨生长发育，并且需要早期治疗、长期随访以随时应对可能出现的并发症。

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