卫生院病例缺陷判定标准

卫生院病例缺陷判定标准
一、病例书写缺陷
（一）重度缺陷
1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病例。

2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救造成严重后果者。

3.未经询问病史查体、主观臆断编造者。

4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。

5. 整份病历无上级医生查房记录；对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。

6.未按规定及时完成病历。

7.死亡病例无病例讨论记录。

8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。

9.病危病人无“病危”医嘱；
10.主诉、现病史、体检和诊断彼此矛盾。

（二）中度缺陷
1.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历描写或描写有出入者。

2.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字三处、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。

3.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。

4.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。

5.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。

6.丢失检查报告单。

7.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00—30.00者。

8.病历中各种记录未按规定格式和内容要求书写，或遗漏下列记录之一者：（首次）病程记录、转科记录、接收记录、阶段小结、会诊讨论记录，术前讨论记录、手术同意书，死亡讨论记录等。

9.下列各种记录无上级医生修改意见和未审查签字之一者：入院病历、会诊讨论记录、术前讨论记录、死亡记录、出院记录；
10.病人住院超过一月无阶段小结；
11.各项治疗、抢救或死亡时间记录不一致；
12.（首次）病程记录、出院记录不是本院医师书写；
（三）轻度缺陷
1.病例书写不规整，病历书写条理性差，词句欠通畅，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。

随意剪贴；签名不清楚，难辨认；
2.病例首页等医疗文件，各级医师未签章者。

2.病例各页排列顺序不符合要求者。

3.各种申请单填写项目不全，不正确者。

4.各项检查报告单粘贴不整齐者。

5.各项检查不及时。

6. 病程记录中，偶有上级医生未修改和审查签名者；上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。

7.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。

8.所用计量单位错误或未按统一规定计量单位书写；
9.出院病人带药未写明药名、剂量、用法或有关注意事项；
10.病历纸未编页数，或未填写病人姓名和住院号；
二、诊断缺陷
（一）重度缺陷
1.急症或危重病人下级医生不能解决、未及时请示上级医生，或未组织必要的会诊而影响治疗者；
2.因诊断失误，有创检查操作部位错误，造成严重后果者。

3.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。

4.非疑难病人7日内诊断不明者。

5.实施诊断发生严重副损伤者。

6.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。

（二）中度缺陷
1.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。

2.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。

3.医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。

4.鉴别诊断内容不充分、不完整。

5.病人入院三天内无主管医生的诊断意见；
6.修正诊断，但无修改依据或无修正诊断理由记录；
7.“待诊”病人或未确定诊断病人，出院时未做修正诊断者；
8.不合理的或针对性不强的医技检查；
9.手术病人术前未查出凝血酶时间者。

（三）轻度缺陷
1.（首次）病程记录中，急诊、复杂、危重病人无鉴别诊断分析；
2.疑难病人未及时组织会诊讨论，但未影响病情者；
3.部分诊断性检查项目有所延误，但未影响病情者；已送标本或已作检查而无检查结果，但未影响病情者；
4.入院三天内，外科性病例未作血尿（便酌情检查）检查、内科性病例未作、血、尿、便三大常规检查者。

5.诊断名词未按规范书写者。

6.诊断部位不明确者。

7.次要疾病诊断依据不全者。

三、治疗缺陷
（一）重度缺陷
1.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。

2.主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。

3.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。

4. 用药错误给病人造成严重痛苦或损害；首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。

用药剂量过大，和/或用药时间过长造成严重后果者。

5.危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。

6.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。

7.治疗原则错误，包括各种处置、手术、麻醉不当、辨证论治的原则错误和关键性治疗措施的错误，造成严重后果者。

（二）中度缺陷
1.用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。

2. 病人入院三天后主管医师仍未拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。

3.护理级别与病情危重程度不符者。

4.治疗失误，尚未造成严重不良后果者；
5.用药错误或用药不当，影响疗效，尚未造成不良后果者；
6.违反公费医疗，大病保险医疗开用自费药品，大处方、人情方等。

（三）轻度缺陷
1.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。

2.用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。

未造成病人伤害。

3.缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。

未造成病人伤害。

4.给药途径及疗程不妥当；未造成病人伤害。

5.更换及停用重要药物时，未记录其理由。

未造成病人伤害。

四、抢救缺陷
重度缺陷
1.因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。

2.因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。

3.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。

4.推诿病人延误治疗者。

5.抢救决策错误或有关处理有原则性错误，并发生严重后果者；
6.病人病情危重时，下级医生不能解决而未及时向上级医生报告，或报告后上级医生无明确意见，造成后果严重者；
7.病人病情危重时，医生未及时到达现场，延误抢救时机，造成严重后果者；
8.在抢救病人时，因仪器、器械使用中出现失误而直接影响抢救，造成后果严重者。

中度缺陷
1.抢救不及时，措施不力，但后果不严重者；
2.抢救设备、药物准备不充分，影响抢救而后果不严重者；
3.病情危重时，医生未及时到场进行抢救，但尚未造成不良后果者；
轻度缺陷
1.在抢救过程中，因操作不当造成组织轻度损伤，未产生不良后果者；
2.药物使用不当，未产生不良后果者；
3.抢救病人无抢救记录，或记录不完善者。

五、手术缺陷
（一）重度缺陷
1.麻醉失误造成严重不良后果者。

2.手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误、部位及术式错误。

3.手术中损伤重要脏器。

4.术中违反操作规程，造成严重并发症。

5.术前准备不充分，影响手术后果。

6.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。

7.手术时将器械、纱布或其它异物异留体内者；
8.手术中发现与术前诊断不符时，未及时请示或会诊而施行手术造成严重后果者。

（二）中度缺陷
1.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。

2.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。

3.无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。

4.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。

（三）轻度缺陷
1.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。

2.化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。

3.择期手术病人入院后超过二周，无特殊原因而未手术者。

六、院内感染缺陷
（一）重度缺陷
1.病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风等感染院内传染疾病和食物中毒者。

2.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。

3.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。

4.因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一般感染者。

5.因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。

6.输血、输液造成感染者。

7.住院产妇发生产褥热者。

8.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。

（二）中度缺陷
1.检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。

2.住院期间发生轻度肠炎者。

3.无菌手术切口轻度感染，致使伤口延期愈合者。

4.发生输血、输液反应。

5.漏报院内感染病例，或院内感染病例未下诊断，病历无记录者。

（四）轻度缺陷
1.住院期间发生呼吸道轻度感染者。

2.护理、治疗措施、无菌操作不认真，发生局部轻度感染。

3.器械、敷料等消毒不认真，未达到消毒要求，但未造成后果者。

七、营养缺陷
（一）中度缺陷
1.重要治疗膳食未下医嘱，对治疗有严重影响者。

2.核查住院患者，其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。

（二）轻度缺陷
1.治疗膳食质量不符合要求，对治疗有所影响者。

病情需要治疗饮食，但医生没下医嘱或医生下了医嘱而没执行者。

八、护理缺陷
（一）重度缺陷
1.护理监护失误，造成严重不良后果者，如病情观察不周、失去抢救时机，仪器监护违反操作规程等。

2.不认真执行查对制度，打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。

3.观察病人不认真，护理不周，导致昏迷、坠床、发生Ⅲ°褥疮或卧床病人自动下床，造成不良后果者。

4.擅离职守，延误护理，治疗和抢救时，造成严重后果者。

5.违反无菌技术操作，造成病人严重感染者。

6.凡需做皮试的注射药，未做皮试或批号不符即行注射，造成严重后果者。

7.输液或静注外漏，造成病人严重组织坏死达3×3cm以上者。

8.因交接班不认真，延误诊治、护理工作，造成严重后果者。

（二）中度缺陷
1.执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。

2.技术操作不熟练，给病人造成痛苦。

3.各种护理记录不准确，影响诊断、治疗者。

4.护理不周，发生Ⅱ°褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。

5.监护失误，对引流不畅，未及时发现，影响治疗者。

6.监护失误，致使静脉输液注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3cm2者。

7.无菌技术操作不合格，病人发生轻度感染者。

8.病人入院无卫生处理，无抢救措施。

（三）轻度缺陷
9.各项护理工作（基础护理、重病护理、专科护理）未过到标准要求，尚未造成后果者。

医嘱执行签章空缺或不清者。

10.各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等，但尚未造成不良影响者。

11.标本留置不及时，但尚未造成不良影响者。

12.执行查对制度不认真、打错针、发错药（一般药物）无不良后果者。

13.诊前准备不好，但未影响诊断者。