疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断课件

•61
胆囊不显示可能的情况
• 先天性胆囊缺如或发育不良 • 胆囊切除 • 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 • 胆囊位置异常
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•62
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•2
阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•3
黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•4
肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
•23
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•24
阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。
• 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•25
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•26
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•27
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•60
胃手术后胆囊变化的超声观察
• 胆囊明显肿大 • 胆汁透声差 • 手术后较短时间内形成胆囊结石 • 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•12
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•13
肝内胆管
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•14
主胰管超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•15
外科阻塞性黄疸的确定
• 肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄 疸的依据。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•16
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•17
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•8
能显示一级肝内胆管－－左右肝管， 其分支一般不显示。正常左右肝管内径小 于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈 “双管征”提示肝内胆管扩张。
• 肝外胆管因无法显示胆囊管，所以无法明 确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于 8mm提示扩张。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
黄疸病人检查前的思路
• 真性黄疸与假性黄疸的鉴别
• 胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝 菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过 多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤 变黄，以手掌、足底最为明显，其次是 面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•1
黄疸病人检查前的思路
• 超声能确定外科阻塞性黄疸，判断阻塞位 置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、 狭窄。
•10
胆道胰管超声
• 胰管大于3mm提示扩张。 • 年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可
能较宽，为退行性病变之故。
• 双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径 的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等 于门静脉内径时为双管征。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•11
胆总管正常超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•36
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•37
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•38
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•39
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•40
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•41
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•42
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•43
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•58
胆囊癌与胆囊结石的关系
• 以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要 处理。
• 建议 • 胆囊癌75％有胆囊结石。结石为胆囊癌的
重要原因 • 50岁以上胆囊癌占82.3％ • 胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•59
胆囊癌与胆囊结石的关系
伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•7
胆总管分段及走向
• 胆总管分为十二指肠上段，十二指肠后段、 胰腺段、肠壁段。
• 胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静 脉伴行。
• 胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入 十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰 管汇合进入十二指肠。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 不要诊断为胆囊炎 • 与腹水为同一原因引起的二种表现 • 少量腹水诊断先导 • 胆囊壁增厚可以作为腹水性质鉴别
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•55
急性胆囊炎时假肿瘤样声像图
• 胆汁透声降低，阻抗差减小 • 胆囊壁明显局限性增厚 • 建议：急性胆囊炎时，发现有胆囊癌样占
位性病变，不要轻易诊断胆囊癌。消炎后 复查。
•50
胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征的鉴别
• 胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 • 急性肝炎 • 肝硬化或尿毒症
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•51
胆囊急性炎症时的超声表现
• 胆囊肿大 • 多伴胆囊结石（颈部嵌顿） • 超声墨非氏征（＋） • 增厚的胆囊壁病理基础是炎性水肿
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•52
急性肝炎时胆囊超声表现
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•5
肝性黄疸
• 直接、间接胆红素均升高。 • 见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性
肝炎
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•6
肝后性黄疸
• 直接胆红素升高，间接胆红素不升高 • 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细
胆管阻塞，超声检查未见异常。 • 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•56
胆囊样息肉病变有关问题
• 胆固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％， 腺瘤小于5％。
• 大多数息肉逐步变成结石。 • 胆囊腺肌症：为非肿瘤非炎性的增殖性疾
病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•57
胆囊样息肉病变有关问题
• 有下列情况建议手术： • 大小大于1.0cm； • 基底宽 • 表面不规则 • 单发性，位于颈部
• 胆囊缩小 • 胆汁透声差 • 严重时为实性胆囊 • 机理：胆汁分泌减少，毛细胆管渗透性
增 • 提示急性肝炎
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•53
肝硬化等引起胆囊表现
• 胆囊大小正常，壁增厚明显 • 机理：单纯性水肿 • 原因：可能是门静脉高压与低蛋白血症
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•54
肝硬化等引起胆囊表现
•44
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•45
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•46
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•47
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•48
胆囊超声若干问题讨论
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•49
胆囊超声特点
• 解剖结构简单 • 超声应用最早，效果最好的器官之一 • 问题不简单
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•34
阻塞原因的判断
• 蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。 • 狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临
床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•35
胆总管下段病变的超声诊断的讨论
• 胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的 阳性率为40～60％。
• 如何提高显示率 • 1.饮水后检查， • 2.加压探头扫查， • 3.EUS检查
• 患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦， 无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总 管下段较多。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•32
阻塞原因的判断
• 结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影， 在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或 胆囊结石。
• 年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•33
•28
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•29
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•30
阻塞部位的判断
• 共同开口或壶腹部阻塞，表现为肝内胆管 广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆 囊肿大。
• 原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、 蛔虫。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•31
阻塞原因的判断
• 肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清， 不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富， RI偏高。
•18
阻塞部位的判断
• 肝门部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张， 主胰管及肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。
• 肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤 转移。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•19
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•20
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•21
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•22
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断