医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)

医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2
篇)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）
一、基本信息
督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日
督查部门：医院感染管理科
督查人员：张三、李四、王五
督查范围：全院各科室
二、督查目的
本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。

三、督查内容
1. 感染管理制度及流程
制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。

流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。

2. 手卫生管理
设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。

执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。

3. 消毒隔离措施
环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。

隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。

4. 医疗废物管理
分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。

处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。

5. 培训与教育
培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。

知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。

四、督查发现
1. 感染管理制度及流程
问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。

建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。

2. 手卫生管理
问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。

建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充
足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。

3. 消毒隔离措施
问题：部分病房消毒记录不完整，消毒频次不足；隔
离措施执行不严格，个别医务人员未按要求穿戴防护用品。

建议：加强消毒记录的管理，确保消毒频次和效果；
严格执行隔离措施，定期检查防护用品的穿戴情况。

4. 医疗废物管理
问题：部分科室医疗废物分类不准确，存在混装现象；医疗废物暂存点管理不规范，存在安全隐患。

建议：加强医疗废物分类的培训，确保分类准确；规
范医疗废物暂存点的管理，定期检查和整改。

5. 培训与教育
问题：部分科室感染管理培训频次不足，培训内容单一；医务人员对感染管理知识的知晓率不高。

建议：增加感染管理培训的频次，丰富培训内容；定
期进行知识考核，提高医务人员的知晓率。

五、改进措施
1. 加强制度建设
措施：制定和完善各科室内部感染管理制度，明确各
项操作细则；定期组织制度学习和考核，确保制度落实到位。

2. 提升手卫生管理
措施：在全院范围内开展手卫生宣传月活动，提高医
务人员的手卫生意识；增加手卫生设施的投入，确保设施齐全；定期进行手卫生执行情况的检查和通报。

3. 强化消毒隔离措施
措施：制定详细的消毒隔离操作规程，明确各项消毒
隔离要求；加强消毒记录的管理，确保记录完整；定期开展消毒隔离措施的专项检查，及时发现问题并整改。

4. 规范医疗废物管理
措施：组织全院范围内的医疗废物管理培训，提高医
务人员的分类意识和操作技能；规范医疗废物暂存点的管理，
定期检查和整改；建立医疗废物管理的长效机制，确保管理规范。

5. 加强培训与教育
措施：制定详细的感染管理培训计划，确保培训频次
和内容；丰富培训形式，采用线上线下相结合的方式，提高培训效果；定期进行知识考核，确保医务人员对感染管理知识的掌握。

六、持续改进计划
1. 短期计划（13个月）
目标：完善各科室内部感染管理制度，提高手卫生执
行率，规范消毒隔离措施。

措施：制定详细的改进计划，明确责任人和完成时限；定期进行检查和评估，确保计划落实。

2. 中期计划（36个月）
目标：提升医疗废物管理水平，提高医务人员感染管
理知识知晓率。

措施：开展医疗废物管理专项培训，建立长效管理机制；定期组织感染管理知识考核，提高培训效果。

3. 长期计划（6个月以上）
目标：建立医院感染管理质量持续改进的长效机制，
确保感染管理质量不断提升。

措施：建立健全感染管理质量督查体系，定期开展督
查和评估；加强信息化建设，利用大数据分析，提升管理效率。

七、总结
通过本次督查，我们发现医院感染管理工作在制度完善、手卫生管理、消毒隔离措施、医疗废物管理及培训教育等方面存在一定的问题。

针对这些问题，我们提出了具体的改进措施和持续改进计划，旨在全面提升医院感染管理质量，保障患者和医务人员的健康安全。

希望通过全院上下的共同努力，不断改进和提升感染管理工作，为医院的高质量发展提供坚实保障。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第二篇）
一、基本信息
督查时间：2023年11月1日至2023年11月30日
督查部门：医院感染管理科
督查人员：赵六、钱七、周八
督查范围：全院各科室
二、督查目的
本次督查旨在对前期感染管理改进措施的实施效果进行评估，进一步发现存在的问题，提出新的改进建议，确保医院感染管理质量持续提升，保障医疗安全。

三、督查内容
1. 前期改进措施落实情况
制度完善：检查各科室是否按照前期督查反馈，完善了内部感染管理制度。

手卫生管理：评估手卫生设施的配备及医务人员手卫生执行情况。

消毒隔离措施：检查病房、手术室等环境的消毒记录和隔离措施的执行情况。

医疗废物管理：评估医疗废物分类收集及处置流程的规范性。

培训与教育：检查感染管理培训的开展情况及医务人
员的知晓率。

2. 新发现问题
环境监测：检查医院环境的微生物监测情况，评估环
境清洁度。

抗菌药物使用：评估抗菌药物的使用情况，是否存在
不合理使用现象。

感染病例监测：检查医院感染病例的监测和报告情况，评估监测系统的敏感性。

四、督查发现
1. 前期改进措施落实情况
制度完善：大部分科室已按照要求完善了内部感染管
理制度，但部分科室的制度仍缺乏操作性。

手卫生管理：手卫生设施的配备有所改善，但部分科
室的手卫生执行率仍不高，尤其在急诊和重症监护室。

消毒隔离措施：病房和手术室的消毒记录较为完整，但个别科室的隔离措施执行不严格，存在防护用品穿戴不规范现象。

医疗废物管理：医疗废物分类收集情况有所改善，但暂存点的管理仍存在不规范现象。

培训与教育：感染管理培训的频次和内容有所增加，但部分医务人员的知晓率仍不高。

2. 新发现问题
环境监测：部分区域的微生物监测频次不足，监测结果未及时反馈和整改。

抗菌药物使用：个别科室存在抗菌药物不合理使用现象，如无指征使用、用药剂量不当等。

感染病例监测：医院感染病例的监测和报告不及时，部分病例未按要求上报。

五、改进措施
1. 完善制度操作性
措施：组织专家对各科室内部感染管理制度进行评审，提出具体修改意见；定期组织制度培训和考核，确保制度落实。

2. 提高手卫生执行率
措施：在急诊和重症监护室等重点区域增设手卫生设施；开展手卫生专项培训，提高医务人员的意识和执行力；定期进行手卫生执行情况的检查和通报。

3. 严格执行消毒隔离措施
措施：制定详细的消毒隔离操作规程，明确各项消毒
隔离要求；加强消毒记录的管理，确保记录完整；定期开展消毒隔离措施的专项检查，及时发现问题并整改。

4. 规范医疗废物管理
措施：组织全院范围内的医疗废物管理培训，提高医
务人员的分类意识和操作技能；规范医疗废物暂存点的管理，定期检查和整改；建立医疗废物管理的长效机制，确保管理规范。

5. 加强培训与教育
措施：制定详细的感染管理培训计划，确保培训频次
和内容；丰富培训形式，采用线上线下相结合的方式，提高培训效果；定期进行知识考核，确保医务人员对感染管理知识的掌握。

6. 强化环境监测
措施：制定详细的环境监测计划，明确监测频次和区域；及时反馈监测结果，督促相关科室进行整改；定期进行环境监测的专项检查，确保监测效果。

7. 规范抗菌药物使用
措施：制定抗菌药物使用规范，明确使用指征和剂量；加强抗菌药物使用的培训和考核，提高医务人员的合理用药水平；定期进行抗菌药物使用的专项检查，及时发现问题并整改。

8. 完善感染病例监测
措施：建立健全医院感染病例监测系统，明确监测和
报告流程；加强感染病例监测的培训和考核，提高医务人员的监测意识和能力；定期进行感染病例监测的专项检查，确保监测和报告的及时性。

六、持续改进计划
1. 短期计划（13个月）
目标：完善各科室内部感染管理制度的操作性，提高
手卫生执行率，规范消毒隔离措施。

措施：制定详细的改进计划，明确责任人和完成时限；定期进行检查和评估，确保计划落实。

2. 中期计划（36个月）
目标：提升医疗废物管理水平，提高医务人员感染管
理知识知晓率，规范抗菌药物使用。

措施：开展医疗废物管理专项培训，建立长效管理机制；定期组织感染管理知识考核，提高培训效果；制定抗菌药物使用规范，加强培训和检查。

3. 长期计划（6个月以上）
目标：建立医院感染管理质量持续改进的长效机制，
确保感染管理质量不断提升。

措施：建立健全感染管理质量督查体系，定期开展督
查和评估；加强信息化建设，利用大数据分析，提升管理效率；完善环境监测和感染病例监测系统，确保监测效果。

七、总结
通过本次督查，我们发现医院感染管理工作在前期改进措施落实、手卫生管理、消毒隔离措施、医疗废物管理、培训教育、环境监测、抗菌药物使用及感染病例监测等方面仍存在一定的问题。

针对这些问题，我们提出了具体的改进措施和持续改进计划，旨在全面提升医院感染管理质量，保障患者和医务人员的健康安全。

希望通过全院上下的共同努力，不断改进和提升感染管理工作，为医院的高质量发展提供坚实保障。