围手术期的营养支持
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动：1.3 3）应激因素（SF） ——般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 /
多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。
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6
ASPEN推荐的营养治疗流程
是
肠内营养
营养评估 胃肠道是否有功能？ 否
肠外营养
胃肠道功能
正常
局限
周围静脉营养 中心静脉营养
标准配方
满足 需求
不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
满足需 求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服 补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
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10
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
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24
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25
盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上 升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。
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21
免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓
，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）
、ω-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染
并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验
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22
注意要点
营养支持监测： ·白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。 ·前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白 、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工 具的价值。
TPN时，若高营养液输注过快，容易引起高血糖及尿糖，血浆渗透压 显著升高，严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷，另一种糖代谢紊乱 为低血糖，由于胰岛素半衰期较长(6-12h)，当其未完全失去作用而又 未补充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中断，最好在24-48小时内逐 渐减少葡萄糖的输入量。
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9
外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
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11
举例
患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg， 如何营养代谢支持？
1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal； 热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g
施行TPN时，所供给的葡萄糖不宜太多，可在1-2天内逐渐增加至满足 需要。应采用糖和脂肪混合供能。胸外科手术后患者，较常发生呼吸 系统并发症，一旦出现呼吸供能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的 投入因加倍谨慎。
TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。
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23
EN应注意循序渐进的原则，具体实施时宜以低浓度（低渗透压）、小 容量、缓流速开始，以后逐日在增加。
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18
疾病适用型整蛋白肠内营养制剂
糖尿病型：瑞代 肿瘤适用型：瑞能 高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5 免疫增强型：茚沛 肺病型：易菲佳 肾病用复方α-酮酸类似物：开同
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19
食管癌、胃癌全胃切除围术期
营养支持
临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后 无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、 死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其 术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。
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17
整蛋白型肠内营养制剂的特点
有乳液、混悬液和粉剂三种，
可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；
可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；
可为减少液体量而提高能量密度；
可添加膳食纤维以改善胃肠道功能
适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损 害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高 分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。
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20
术后早期EN支持： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用
5%G..S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻 饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。
鼻空肠饲管——目前广泛接受的安全、可靠、经济的 术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应 ，宜及时减速输入或间断输入。
即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比
·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
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3
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100% 平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g
3：进一步调整
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12
方法二
能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g
7
外科营养原则– 美国
判断病人是否需l/kg/d)
基 本
计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)
原
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
则
：
决定EN还是TPN
循
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
序
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
肠内营养及肠外营养的应用
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1
病人的营养状态是外科决断的关键因素，常 决定是否能安全地进行较大的治疗性手术， 还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。
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2
1.营养状况的评估
1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断 体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人 从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及 预后如何。
不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。
适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消 化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、 结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于 60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。
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16
短肽型肠内营养制剂的特点
疾病适用型
2.非成分型 整蛋白型
平衡型：安素、瑞素
疾病适用型
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14
肠内营养制剂的分类
3.模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块
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15
氨基酸型肠内营养制剂的特点
低脂的粉剂；
较少影响胰腺外分泌系统；
较少刺激消化液分泌；
无渣；
渐
进
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
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8
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常活
另需：10%GS：500ml 供能=200kcal 20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，
胰岛素，谷氨酰胺
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13
肠内营养制剂的分类
1.成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型：维沃
疾病适用型
平衡型：百普力、百普素
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4
3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定
1 躯体蛋白测定：
上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。
2 内脏蛋白测定：
3 肌酐身高指数：
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5
肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100% 6.氮平衡监测：
多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。
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6
ASPEN推荐的营养治疗流程
是
肠内营养
营养评估 胃肠道是否有功能？ 否
肠外营养
胃肠道功能
正常
局限
周围静脉营养 中心静脉营养
标准配方
满足 需求
不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
满足需 求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服 补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
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10
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
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24
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25
盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上 升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。
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21
免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓
，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）
、ω-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染
并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。
有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜
刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。
适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射 性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的 手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验
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22
注意要点
营养支持监测： ·白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。 ·前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白 、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工 具的价值。
TPN时，若高营养液输注过快，容易引起高血糖及尿糖，血浆渗透压 显著升高，严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷，另一种糖代谢紊乱 为低血糖，由于胰岛素半衰期较长(6-12h)，当其未完全失去作用而又 未补充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中断，最好在24-48小时内逐 渐减少葡萄糖的输入量。
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外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
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11
举例
患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg， 如何营养代谢支持？
1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal； 热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g
施行TPN时，所供给的葡萄糖不宜太多，可在1-2天内逐渐增加至满足 需要。应采用糖和脂肪混合供能。胸外科手术后患者，较常发生呼吸 系统并发症，一旦出现呼吸供能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的 投入因加倍谨慎。
TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。
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23
EN应注意循序渐进的原则，具体实施时宜以低浓度（低渗透压）、小 容量、缓流速开始，以后逐日在增加。
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18
疾病适用型整蛋白肠内营养制剂
糖尿病型：瑞代 肿瘤适用型：瑞能 高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5 免疫增强型：茚沛 肺病型：易菲佳 肾病用复方α-酮酸类似物：开同
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19
食管癌、胃癌全胃切除围术期
营养支持
临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后 无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、 死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其 术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。
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17
整蛋白型肠内营养制剂的特点
有乳液、混悬液和粉剂三种，
可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；
可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；
可为减少液体量而提高能量密度；
可添加膳食纤维以改善胃肠道功能
适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损 害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高 分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。
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20
术后早期EN支持： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用
5%G..S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻 饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。
鼻空肠饲管——目前广泛接受的安全、可靠、经济的 术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应 ，宜及时减速输入或间断输入。
即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比
·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
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3
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100% 平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g
3：进一步调整
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12
方法二
能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g
7
外科营养原则– 美国
判断病人是否需l/kg/d)
基 本
计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)
原
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
则
：
决定EN还是TPN
循
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
序
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
肠内营养及肠外营养的应用
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1
病人的营养状态是外科决断的关键因素，常 决定是否能安全地进行较大的治疗性手术， 还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。
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2
1.营养状况的评估
1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断 体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人 从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及 预后如何。
不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。
适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消 化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、 结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于 60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。
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16
短肽型肠内营养制剂的特点
疾病适用型
2.非成分型 整蛋白型
平衡型：安素、瑞素
疾病适用型
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肠内营养制剂的分类
3.模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块
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氨基酸型肠内营养制剂的特点
低脂的粉剂；
较少影响胰腺外分泌系统；
较少刺激消化液分泌；
无渣；
渐
进
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
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外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常活
另需：10%GS：500ml 供能=200kcal 20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，
胰岛素，谷氨酰胺
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肠内营养制剂的分类
1.成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型：维沃
疾病适用型
平衡型：百普力、百普素
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4
3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定
1 躯体蛋白测定：
上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。
2 内脏蛋白测定：
3 肌酐身高指数：
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5
肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100% 6.氮平衡监测：