主动脉夹层误诊一例报告

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主动脉夹层误诊一例报告
王文睿;贾胜男;杨岚岚;金珍婧
【摘要】目的:探讨主动脉夹层( aortic dissection, AD)的误诊原因及防范措施。

方法回顾分析我院收治的1例误诊为心绞痛AD的临床资料。

结果本例因反复腹
胀1月余,加重伴胸痛、腹痛8 h入院,曾于当地医院先后2次行心电图检查,均疑诊心绞痛,予相应治疗,胸、腹痛较前缓解,但腹痛仍间断性发作,较剧烈,急诊转入我院。

门诊以腹痛待查收入我科,予间苯三酚及罂粟碱对症治疗,病情无明显缓解。

病程中
血压维持在130~140/70~80 mmHg。

考虑不排除AD,急行主动脉螺旋CT动脉
造影检查确诊为AD DebakeyⅢ型,行降主动脉人工支架血管腔内置入术,术后恢复良好。

结论掌握AD临床特点,对高危患者提高警惕,尽快完善相关医技检查,可避免或减少AD误漏诊。

【期刊名称】《临床误诊误治》
【年(卷),期】2015(000)005
【总页数】3页(P10-12)
【关键词】动脉瘤,夹层;误诊;心绞痛
【作者】王文睿;贾胜男;杨岚岚;金珍婧
【作者单位】130041 长春,吉林大学第二医院肝胆胰内科;130041 长春,吉林大学第二医院肝胆胰内科;130041 长春,吉林大学第二医院肝胆胰内科;130041 长春,吉林大学第二医院肝胆胰内科
【正文语种】中文
【中图分类】R543.16
主动脉夹层(aortic dissection, AD)在美国人群的年发病率约为(2.6~3.5)/10万[1],在我国的年发病率约为1/10万[2],是内科急危重症之一,其临床表现多样,起病凶险,病程进展快,易造成误漏诊。

现回顾分析我院2014年12月收治的误
诊为心绞痛的AD 1例的临床资料报告如下。

男,65岁。

因反复腹胀1月余,加重伴胸痛、腹痛8 h入院。

患者1月余前始出现腹胀,入院前8 h腹胀加重,伴胸痛、腹痛,胸痛表现为前胸及后背痛,疼痛较为剧烈,腹痛以上腹部为著,为胀痛,全身乏力、大汗,无明显心慌、胸闷、气短,伴反酸,无胃灼热及恶心、呕吐,曾于当地医院先后2次行心电图检查,均诊断
为心肌劳损,疑诊心绞痛,给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯及硝苯地平等药物治疗,胸、腹痛较前缓解,但腹痛仍间断性发作,较剧烈,急诊转入我院。

门诊以腹痛待查收入我科。

有高血压病病史11年余,血压最高180/115 mmHg,未规律治疗。

心肌劳损病史10余年,未规律治疗。

痛风病史10年余,间断口服碳酸氢钠片,
每次1片,每日2次,无明显四肢关节疼痛及关节变形。

查体:体温36.5℃,脉
搏72/min,呼吸18/min,血压130/70 mmHg。

双肺呼吸音清晰。

心界不大,
心率72/min,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹部饱满,未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波;腹柔软,剑突下、左上腹部轻压痛,无反跳痛;肝脾未触及明显增大,胆囊区无压痛;腹部未触及明显肿块。

心电图示窦性心律不齐,T波低平、双向,考虑心肌缺血。

胸部X线检查示双肺纹理增强。

查D-二聚
体17.02 μg/ml,肌钙蛋白0.00 μg/L,肌红蛋白45.00 μg/L,肌酸激酶同工酶2.50 μg/L,天冬氨酸转氨酶21 U/L,肌酸激酶91 U/L,乳酸脱氢酶211 U/L,
a-羟丁酸脱氢酶120 U/L,天冬氨酸转氨酶同工酶3.7 U/L。

给予间苯三酚及罂粟碱对症治疗,病情无明显缓解。

病程中血压维持在130~140/70~80 mmHg。

考虑不排除AD,急行主动脉螺旋CT动脉造影(CTA)检查示主动脉弓及降主动脉
全程见夹层征象,左侧髂总动脉受累。

确诊AD Debakey Ⅲ型。

转入心血管外科治疗,给予乌拉地尔控制血压,待病情平稳后于局部麻醉下行降主动脉人工支架血管腔内置入术,术后恢复良好。

术后随访6个月,预后良好。

2.1 误诊现状 AD因临床表现复杂多变,首诊极易漏误诊[3-4]。

黄文军等[5]分析误诊为其他疾病的320 例AD,误诊疾病达30种,前5种依次为冠心病(44%)、急腹症(16%)、中枢神经系统病变(5%)、尿路结石(4%)、风湿性心脏病(4%)。

AD临床不常见,既往多数文献报道其在急性期死亡,未经治疗的AD发病后24 h病死率达33%,48 h病死率达50%,1周时病死率高达75%[6-7]。

2.2 诊断及鉴别诊断 AD主要临床表现有突发剧烈疼痛、晕厥、休克及夹层血肿延展、压迫引起的相关系统表现,如心血管系统、神经系统及消化系统等表现。

突发剧烈疼痛为AD发病早期最常见症状,约见于90%以上患者[8]。

其典型疼痛为突然发生难以忍受的剧烈疼痛,呈撕裂样、刀割样或搏动样,包括胸痛、腹痛、背痛、腰痛以及转移性疼痛,但压痛等体征不明显。

以胸痛伴背痛多见,受累血管不同,临床表现不同,当主动脉中层的血肿沿着主动脉壁延伸则可形成转移性疼痛[9]。

有文献报道6%~17%的AD患者可呈无痛性[10]。

临床查体发现四肢血压、脉搏不对称和(或)新出现的主动脉杂音,需要考虑AD。

此外,必要影像学检查可提高其诊断率。

国外文献报道CT 检查是诊断AD 最常用方法,而MRI 检查是诊断AD 最准确方法,两者敏感性和特异性均可达94%~100%[11]。

临床上AD主要与常见病如急性心肌梗死及急腹症等相鉴别。

有文献报道急性心肌梗死合并AD发病率为1%~7%,通常此类患者临床仅诊断急性心肌梗死,而忽略AD,由于错误诊治而导致的出血性相关并发症的发生率高达70%[12]。

对于初诊为急性心肌梗死的患者,若其心电图无急性心肌梗死特征性变化,动态演变不明显,心肌酶谱不升高,使用硝酸甘油、抗血小板治疗不缓解时,在密切监测生命体征的同时应考虑AD可能。

对于主要体征为腹痛,血尿淀粉酶、腹部X线平片及
CT检查无明显异常,使用镇痛药、解痉药、抗感染药缓解不明显或无效,病情时
轻时重,无法用急腹症解释患者,不排除腹主动脉夹层可能[13]。

Choi等[14]回
顾分析78例AD的临床资料,其中8%误诊为急性心肌梗死。

另外,夹层压迫不
同部位,可出现不同临床表现。

有学者报道AD不典型临床表现包括黄疸、胰腺炎及餐后疼痛[15]。

临床上对出现此类表现的患者应详细询问病史及疼痛特点,以做出正确诊断。

2.3 误诊原因分析分析本例误诊原因:①无典型疼痛表现:本例有突发胸痛表现,但呈一过性,无典型剧烈撕裂样胸痛,先后2次行心电图检查,均诊断为心肌劳损,疑诊心绞痛,予相应治疗后,胸痛缓解。

②诊断思维局限:该患者病情发展迅速,随夹层撕裂累及范围不同,疼痛呈转移性,以胸痛为主要表现时,临床医生诊断思维局限,首先考虑急性冠状动脉综合征;表现为腹部疼痛时,接诊医生忽视血管性疾病诊断。

③未综合全面分析病情:李淑娟等[16]报道急性AD 患者D-二聚
体升高,其可作为诊断AD的参考指标,升高程度对判断病变范围、预后有一定指导价值,而阴性结果有助于排除急性AD 。

另外,常规检查如心电图、胸部X 线
等虽缺乏特异性,但有鉴别诊断和提示意义。

该患者D-二聚体升高,心肌损伤标
志物及心肌酶未见异常,但早期接诊医师未对病情进行全面综合分析,这是导致其误诊的重要原因之一。

临床上当异常检查结果不能用常见病解释时,应考虑少见病及罕见病。

Hazui等[17]提出联合D-二聚体检测结果(>0.8 g/L)和胸部X线检查
结果(上纵隔最大径/胸廓最大径>0.309)可准确鉴别AD和急性心肌梗死,但现尚
未得到公认。

Sakamoto等[18]研究表明D-二聚体测定有助于快速鉴别AD和急
性心肌梗死,如胸痛患者D-二聚体>5 mg/L时,推荐首选心血管CTA检查,而
非冠状动脉CTA检查。

郭治国等[19]研究发现,若D-二聚体水平<0.5 mg/L时,急性心肌梗死可能性较急性AD明显增大,此时更应完善冠状动脉造影检查;而当D-二聚体水平≥0.5 mg/L时,急性心肌梗死可能性减小,则应先行增强CT检查
除外急性AD,且需暂缓进行为应对急性心肌梗死所采取的溶栓治疗,防止错误治疗造成严重后果。

对疼痛症状不典型、D-二聚体升高而心电图未见异常者,应考虑AD。

2.4 防范误诊对策早期确诊、及时正确处理是降低AD病死率的关键。

AD高危因素有高血压、动脉粥样硬化、创伤、妊娠、结节性多动脉炎及先天性疾病等,临床上对存在上述危险因素且有吸烟史,特别是男性老年患者,有疼痛等临床表现,且检查结果不足以解释现有病情时,应考虑到AD的可能,及时行相关检查,综合全面分析病情,以早期确诊。

另外,临床上对于以胸痛起病、心电图呈缺血或损伤性改变的患者,也要考虑到AD,应及时进行CTA、超声心动图及MRI等影像学检查,以减少误漏诊。

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