肺癌—外科学课件

2006 Estimated US Cancer Deaths*
Lung & bronchus 31%
Men 291,270
Women 273,560
26% 15% 10% 6% 6% 4% 3% 3% Lung & bronchus Breast Colon & rectum Pancreas Ovary Leukemia Non-Hodgkin lymphoma Uterine corpus Multiple myeloma Brain/ONS All other sites
淋巴结活检
当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，穿刺活检或者 切开活检可以明确诊断。
经皮肺穿刺活检 可以在超声或CT引导下实施，适用于肺周边肿块无法用内镜检查 者 指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有 恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象 的患者 实验室检查 小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽类标志物常升高
非小细胞肺癌（ NSCLC ）的外科治疗
对于 I 期和 II 期患者，手术切除是标准的治疗方案。此外， 一部分III期患者经过手术治疗可以改善预后。
外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切除术、 肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切 除术。 扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包。 扩大的 肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。
小细胞肺癌（SCLC）的治疗
与其他实体肿瘤不同， SCLC 表现为全身性疾病。治疗 SCLC患者的首要目标是延长生存期，提高无病生存率， 减轻症状，减少治疗相关性不良反应和改善预后。 对于大多数局限期的患者，可以先给予 6个周期的联合化 疗。胸部放疗可以在化疗进行3周期后进行并且要持续4周。 对于局限性的SCLC的I期患者可以进行手术治疗，术后， 患者要接受6个周期的辅助化疗和放疗。 对于扩展期的 SCLC 患者，可以进行 6 个周期的化疗。扩 展期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。
非小细胞肺癌（ NSCLC）的辅助治疗
虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治 疗对那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。对于那 些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗 +化疗治疗。 大约 60% 的 NSCLC 患者在诊断时已经存在远处转移。有 效的化疗可以显著的提高 NSCLC患者的生存率。
T0：未发现原发肿瘤
Tis：原位癌 T1：肿瘤直径<3 cm.
T2：肿瘤直径>3 cm.
T3：肿瘤侵犯临近结构 T4：肿瘤侵犯纵隔和其他器官
淋巴结(N)
Nx：区域淋巴结不能评价
N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结
N2：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结
小细胞癌（SCLC）
SCLC 具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的 1/4 。 40 ～ 50 岁 左右，多有吸烟史。 小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型）， 痰中不易找到脱落细胞。 此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴 和血行转移。 初次诊断时 60 ～ 88％的病人已有脑、肝、 骨、肾上腺等全身转移。 胸外转移：肝 22 ～ 28 ％、骨髓 17 ～ 30 ％、中枢神经系统 8～15％、骨40％、后腹膜11％。 本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。
计算机断层扫描（CT）

胸部 CT 对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发 现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值
敏感性和特异性高于CT，对分期有重要意义
正电子断层扫描（PET）和PET-CT 磁共振成像（MRI）
纤维支气管镜检查
支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵 犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中央型局限性的肿瘤患 者，支气管活检，刷片，冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检 可以明确诊断。
大细胞癌
肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特 征是具有外表不正常且大的细胞。 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大 小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。 通过电子显微镜（EM），很多的大细胞癌表现为腺癌、 鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。 大细胞癌转移较小细的患 者被诊为肺 癌时存在临 床症状，而 有 6%的患者 在诊断时是 无症状的。
六、辅助检查
胸片
当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节
是肺癌的典型胸片表现。 胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块, 同时也可能存 在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结 节也是诊断的依据。
• 脑、中枢神经系统：颅内压增高 • 肝转移： • 骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨
上腔静脉综合征
五、临床表现
副肿瘤综合征*
伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导 的临床症状和表现。例如 骨关节病综合征，重症肌无 力， Cushing‘s 综合征等。
五、临床表现
Pancoast肿瘤 * 肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以 产生上叶顶 (Pancoast) 肿瘤综合征, 以同侧肩臂疼痛为 特征。 椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致 Horner’s 综合征。 Horner’s 综合征 眼球内陷 眼睑下垂 瞳孔缩小 同侧面部无汗
三、病理学
分类
按解剖学部位分类
• 中央型肺癌：段支气管以上，占3/4 • 周围型肺癌：段支气管以下，占1/4
按组织学分类:
• 小细胞肺癌(SCLC) • 非小细胞肺癌(NSCLC)
– 鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）
– 腺癌（Adenocarcinoma） – 大细胞癌（Large cell carcinoma）
4%
4% 3% 3% 3% 23%
2% 2% 23%
ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2006.
二、病因学
吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和导致肺癌发 病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。 肺癌病人中 85 ％以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比 不吸烟者高10～13倍
非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗
原则 完整切除整个肿瘤及其周边组织 保留足量有功能的肺组织 每一个肺内的单独结节均应行手术切除，除非其已被证实 为良性或者患者有禁忌症不适宜手术。一半的患者在被诊 为肺癌时已不具手术机会。 禁忌症: (1)恶性胸膜渗出； (2)喉神经受累； (3)对侧纵隔 淋巴结侵犯； (4)肺功能差(此为相对禁忌症)； (5)远处转 移； (6)膈神经麻痹 (7)上腔静脉综合征 (8)高位气管旁淋 巴结受累。
腺癌
腺癌是最常见的组织类型 , 在肺癌患者中占大约 30% 至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。 生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。 腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至 肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。 治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率 可达50%。 一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则 发生较晚。
Colon & rectum
Prostate Pancreas Leukemia
10%
9% 6% 4%
Liver & intrahepatic bile duct
Esophagus Non-Hodgkin lymphoma Urinary bladder Kidney All other sites
鉴别诊断
肺感染
• 肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染
肺邻近器官肿瘤
• 纵膈肿瘤等
其他部位的原发肿瘤的肺内转移
八、治疗
治疗原则 小细胞肺癌
• 局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗 • 广泛期：化疗，反应良好者加以放疗
非小细胞肺癌
• 较早期（Ⅰ ～ Ⅲa期）：手术为主的综合治疗 • Ⅲb期：放疗为主的综合治疗 • Ⅳ期：化疗为主
非小细胞肺癌：CET、CA19-9可以升高
七、诊断与分期
诊断要点 定位诊断：影像学检查方法 定性诊断：病理组织学检查 定位诊断是基础，定性诊断是关键 临床分期
肺癌TNM分期
分期 0 期 ⅠA 期 ⅠB 期 标准 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 分期 ⅡB期 ⅢA期 ⅢB期 标准 T 2 N 1 M 0 ，T 3 N 0 M 0 T 3 N 1 M 0 ，T 1 N 2 M 0 ，T 2 N 2 M 0 ，T 3 N 2 M 0 T 4 N 0 M 0 ，T 4 N 1 M 0 ，T 4 N 2 M 0 ，T 1 N 3 M 0 T 2 N 3 M 0 ，T 3 N 3 M 0 ，T 4 N 3 M 0 ⅡA 期 Ⅳ期 任何T，任何N，M1
四、分期
非小细胞肺癌的分期 分期基于术前评价、手术所见和病理结果。 TNM 分期 T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位； N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平； M 表示有无肿瘤的远处转移。
肿瘤(T)
Tx：潜在性肿瘤 *
• 在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查 和支气管镜检查中未发现肿瘤。
非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗
确定性放疗可以应用于 IIIb期患者， IIIa期经选择的患者 和那些开胸手术有禁忌症的患者。
确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。
应用于与完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的辅助性放 疗可以减少肿瘤的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋巴 结有转移的患者。 姑息性放疗可以用于那些无法切除肿瘤而又有临床症状的 患者。大多数患者的咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征 可以经治疗后缓解。 它的治愈率为 5% ～ 10%。
鳞状细胞癌
鳞状细胞癌是最常见的细胞类型, 现在约占肺癌的 40%~50%。与吸烟密切相关，最好发于男性。 大约 2/3 的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生 （中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和 淋巴结。易发生坏死和形成空洞。 一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这 种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周 型病变。 鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢 病程较长，手术切除的机会相对多， 5 年生存率较高，但 放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。
N3 ：转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌 或锁骨上淋巴结
远处转移(M)
Mx：远处转移不能评价
M0：无远处转移 M1：有远处转移
五、临床表现
肺部症状 包括咳嗽、喘鸣、胸闷、胸痛、咯血（咳血丝痰）等 胸部侵犯症状 包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、恶性胸 膜渗出和上腔静脉综合征 肺外症状 一般症状：发热、体重减轻、乏力等 由转移所致：
肺 癌 LUNG CANCER
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一、发病率
原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称 肺癌 肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病 率也逐年上升
发病率和死亡人数均为全球首位
肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤. 大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在 60-69岁（老年人） 发病率最高
纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等
我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）
职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。 在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性 物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的 患病危险。 电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射 有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。 饮食与营养：VitA、β胡萝卜素缺乏； 遗传因素：染色体缺失为 13q14 ， 17q13，失活的肿瘤抑 制基因为P53等。 慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease ， COPD)：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受 限不完全可逆，呈进行性发展。 病毒感染、真菌毒素等