特种设备使用登记表式样一(2017版)
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安全管理员
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
特种设备使用登记表（式样一）
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年 月 日
单位固定电话
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：日期：年 月 日
说明：
登记机关登记人员：日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：年 月 日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
特种设备使用登记表（式样一）
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年 月 日
单位固定电话
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：日期：年 月 日
说明：
登记机关登记人员：日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：年 月 日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。