甄别调查问卷模板

一、前言
尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解您的需求、意见和满意度，我们特制定此甄别调查问卷。

本问卷旨在收集您在某个特定领域（如产品、服务、活动等）的消费体验和反馈，以便我们进行数据分析，优化产品和服务质量。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
二、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18岁以下
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您所在的地区：
（）城市
（）农村
4. 您的职业：
（）学生
（）企业员工
（）公务员
（）事业单位员工
（）自由职业者
（）其他
三、消费体验
5. 您在近期是否消费过以下产品/服务？
（）是
（）否
6. 如果是，请描述您消费的产品/服务：
____________________________
7. 您对产品/服务的整体满意度如何？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）不满意
（）非常不满意
8. 请列举您认为产品/服务在以下方面的优点：____________________________
9. 请列举您认为产品/服务在以下方面的不足：____________________________
10. 您认为以下哪些因素影响了您的消费决策？（）价格
（）品牌
（）质量
（）口碑
（）其他
11. 您认为产品/服务在以下方面的改进空间：
____________________________
四、意见和建议
12. 您对产品/服务的改进建议：
____________________________
13. 您对服务人员的态度和效率是否满意？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）不满意
（）非常不满意
14. 您认为以下哪些因素影响了您的消费体验？
（）服务态度
（）服务质量
（）产品价格
（）产品品质
（）其他
15. 您对我们公司/机构有哪些意见和建议？
____________________________
五、结束语
感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见对我们改进工作具有重要意义。

请您放心，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

再次感谢您的支持与配合！
祝您生活愉快！
（问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下方式：）
1. 电子邮件：*******************
2. 邮寄地址：XX市XX区XX路XX号
3. 电话：XXX-XXXXXXX
4. 短信：请发送“问卷编号+姓名”至XXX手机号再次感谢您的支持与配合！。