护理坠床不良事件分析范文

护理坠床不良事件分析范文
一、事件经过。

那天呀，就像平常一样，病房里有点忙忙碌碌的。

咱们的护士小李正穿梭在各个病床之间，给病人们量体温、换药啥的。

可没想到，就在这看似平常的工作节奏里，出了岔子。

302床的王大爷，是个挺精神的老爷子，虽然生着病，但平时也总想自己活动活动。

那天中午，家属刚出去打饭，王大爷可能是想拿放在床头柜上的水杯喝水，没喊护士帮忙。

结果呢，一个没坐稳，“噗通”一声就从床上坠落到地上了。

这一下可把大家都吓了一跳，小李听到动静赶紧跑过来，心里“咯噔”一下，知道大事不好了。

二、原因分析。

# （一）患者自身方面。

1. 健康状况与意识。

王大爷年纪大了，身体虽然还算硬朗，但毕竟生病后身体协调性和平衡能力都比年轻人差很多。

而且呀，他当时可能有点迷糊，没太意识到自己这样贸然去够东西有多危险。

就像一个老小孩似的，只想着赶紧喝到水，没考虑到后果。

2. 缺乏依从性。

这老爷子呢，有点倔强。

医生和护士都嘱咐过他，有啥需要就按铃叫人，可他就是有时候不听。

这也怪咱们可能没有把危险强调得足够透彻，让他没有真正从心底里重视起来。

# （二）护理方面。

1. 评估不到位。

咱们护士在护理的时候呀，虽然知道王大爷身体状况，但可能没有全面地评估他在特定时间段的风险。

比如说中午这个时间段，家属不在身边，王大爷又刚输完液，身体可能有点虚弱，这些因素叠加起来就增加了坠床的风险，可咱们却没有提前想到，这就是咱们的失误啦。

2. 防护措施不完善。

床栏呢，当时没有及时拉起来。

你说这就像一个没有防护网的悬崖边，多危险呀。

可能是之前护士在整理床铺或者给大爷做护理的时候，忘记把床栏拉起来了。

这虽然是个小细节，但就是这个小细节，酿成了大错。

3. 巡视不及时。

小李当时可能在忙其他病人的事情，没有能及时到王大爷床边巡视。

要是能多来看看，说不定就能在王大爷要坠床之前阻止他这个危险的动作了。

这就好比一个牧羊人，没有看住自己的羊，让羊跑到危险的地方去了。

# （三）家属方面。

1. 照顾不周。

家属出去打饭的时候，没有和护士做好交接。

要是能和护士说一声，让护士多留意一下王大爷，可能就不会发生这样的事情了。

家属可能觉得就一小会儿能出啥事儿呢，可有时候就是这一小会儿就出了大问题。

三、预防措施。

# （一）加强患者教育。

1. 咱们得像给小学生上课一样，把坠床的危险仔仔细细地给患者和家属讲清楚。

比如说，可以做一些简单易懂的宣传手册，画上一些生动的小漫画，像什么人从床上掉下来摔得鼻青脸肿的样子，让他们一看就知道害怕。

2. 每天查房的时候呢，都要再强调一遍，就像唐僧念经一样，让患者和家属的耳朵都听出茧子来，这样他们才能真正把这些安全注意事项放在心上。

# （二）完善护理评估与防护。

1. 要对每个患者进行全面的、动态的风险评估。

不能只看一次就完事儿了，要根据患者的病情变化、用药情况、不同时间段等因素，随时调整护理计划。

就像天气预报一样，要随时掌握最新的情况，才能准确预报天气，咱们也要随时掌握患者的情况，才能预防坠床风险。

2. 床栏一定要及时拉起来，这是坠床防护的第一道防线。

而且呢，要检查床栏是否牢固，可不能让它成为一个中看不中用的摆设。

除了床栏，还可以考虑在床边放置一些柔软的防护垫，就算真的不小心坠床了，也能减少伤害。

# （三）加强巡视。

1. 合理安排护士的工作，不能让护士忙得像个陀螺似的，转个不停却啥都顾不上。

要根据病房的病人数量和病情严重程度，制定科学的巡视时间表。

就像火车要按照时刻表运行一样，护士也要按照时间表定时巡视。

2. 巡视的时候呢，不能走马观花，要仔细观察患者的情况。

看看患者的姿势对不对呀，有没有什么危险的动作呀，就像侦探查案一样，不放过任何一个小细节。

# （四）加强医护患沟通。

1. 护士和家属之间要建立一个良好的沟通机制。

家属有啥事儿要出去呀，或者护士发现患者有啥特殊情况呀，都要及时互相告知。

可以建一个小小的微信群，把负责的护士、医生和家属都拉进去，这样沟通起来多方便呀，有啥事儿在群里一说，大家都能知道。

2. 医生、护士之间也要加强沟通。

医生对患者的病情最了解，护士在护理过程中发现的问题也要及时反馈给医生。

这样大家齐心协力，就像一个足球队一样，每个队员都发挥自己的作用，才能避免坠床这样的不良事件再次发生。

通过这次王大爷坠床的不良事件，咱们可真是吸取了不少教训呀。

以后一定要把这些预防措施都做到位，可不能再让这样的事情发生啦。