病历管理制度内容

病历管理制度内容
为了加强病案质量管理，保障医疗安全和医疗质量，XXX成立了病案管理委员会。

该委员会的主任、副主任和委员已经确定。

该委员会的职责包括：提出解决病案管理问题的建议，定期报告各病案管理情况，监督病案管理制度和医院的实施情况，审核新病案内容、项目和格式的报告，组织与病历书写有关的教育培训，以及定期向医院领导汇报工作。

该委员会的会议将在每季度第一个月的星期四下午5:00召开，全体委员和有关人员将参加会议，主任委员将主持会议。

会议的内容将研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题，并提出解决办法或改进操作的措施。

对于各科室（部门）的病案管理相关责任，病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。

病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。

具体来说，挂号、住院、收费处和病案室需要准确使用病案号，认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确，严格住院病人病案的传递，按病案整理要求
收集和整理资料，按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理，对收集整理好的病案进行疾病编码、分类，以及开展随访工作。

门诊、急诊、留观和住院科室需要住院医师仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录，认真书写（记录）病案，爱护保管好病案；护士按操作常规填写护理记录，保管好科室内病案和其它影像等资料，负责转交出院病案；科主任（主治医师以上）需要按统一标准，检查病案质量和病案管理工作，督促指导下级医师写好病案，组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案，实行病案质量目标管理，与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

医技科室需要认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

最后，附上病历保管制度和病历查阅及复制制度，以供参考。

为了提高医院病案管理的质量和效率，以下是我们制定的病案管理奖惩制度：
1、对于在病案管理工作中表现突出的医务人员，将给予
表扬和奖励，包括但不限于荣誉称号、奖金等。

2、对于在病案管理工作中出现严重失误、疏漏或违规行
为的医务人员，将给予惩罚，包括但不限于警告、记过、降职、开除等。

3、对于在病案管理工作中发现的优秀病历，将给予表扬
和奖励，包括但不限于荣誉称号、奖金等。

4、对于在病案管理工作中发现的病历质量不符合规定的，将给予批评和纠正，并视情况进行惩罚。

5、对于在病案管理工作中发现的重大失误或疏漏，将进
行严肃处理，并追究相关责任人的责任。

我们希望通过这些奖惩制度，激励医务人员积极参与病案管理工作，提高病案质量和管理水平，为医院的发展做出积极贡献。

一、出现以下差错会受到惩罚：①泄露病案资料内容。

②未经批准擅自出借病案。

③处理病案资料时混淆信息。

④病案责任性问题，例如丢失、弄脏、篡改、涂抹、水浸、雨淋等。

二、以下缺点需要改进：①写错或录错病案号。

②挂错科别。

③未按规定填写或录入计算机。

④汉语拼音错误。

⑥建立重复号病案。

⑧归档病案排错或插错。

⑨报告单归档（粘贴）错误。

⑩报告单处理未按规定。

⑾病案整理不合格。

⑿未按时催还或注销“借阅病案”。

⒀未按制度管理规定盖章、建病案或借病案。

⒁发现或同意他人自行取走病案等。

此外，医疗文书书写未按规定时间完成，出院病历未按规定时间移交病案管理部门，借出病历未按时归还也需要改进。

出现上述差错或缺点之一者，根据情节轻重，可能会受到罚款或警告，责任落实到具体个人。

四、病案质量评估成绩优秀者，可以参照年底评估奖励方案。

病案工作流程图：
病人出院后，按要求完成病历书写。

出院三天内，完成科级病历质控。

移交病历至医务科，一周内完成院级病历质控。

病案信息录入电脑，归档、储存。

借阅病历需要复印病历，移交病历登记手续。

复印人需要出示相关证件，借阅期限为两周，借出病历不得随意转借。

由本院医务人员陪同进行复印，禁止复印规定中不能复制的内容。

复印内容需要做好登记，核实无误后加盖公章，收取工本费（A4纸0.5元/张）。

医疗机构病历管理规定：
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

证明材料及患者死亡证明。

申请人提供的证明材料应当真实有效。

医疗机构应当在收到申请后5个工作日内完成复印或者复制，并向申请人提供复印或者复制件。

如果申请人提供的证明材料不符合要求或者存在疑问，医疗机构应当及时告知申请人并要求其补充或者更正。

医疗机构不得以任何理由拒绝或者阻碍申请人复印或者复制病历资料。

最后，医疗机构应当加强对病历资料的保密工作，防止泄露患者隐私。

同时，加强病历档案的管理，确保病历资料的完整性、准确性和可靠性，为医疗服务提供有力支持。

证明材料，除合同或法律另有规定外，应当遵守以下规定：
第十四条规定了公安和司法机关在办理案件时需要查阅、复印或复制病历资料时，医疗机构应当在出具法定证明和执行公务人员身份证明后予以协助。

第十五条规定了医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录和出院记录。

第十六条规定了医疗机构应当在规定时间内提供病历资料，医务人员应当按时完成病历。

第十七条规定了医疗机构在受理复印或复制病历资料申请后，应当通知负责保管门（急）诊病历档案的部门或人员，将
需要复印或复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制。

复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十八条规定了医疗机构可以按照规定收取工本费。

第十九条规定了医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专（兼）职人员在发生医疗事故争议时应当封存病历，可以是复印件。

第二十条规定了门（急）诊病历档案的保存时间为不少于15年。

第二十一条规定了病案的查阅、复印或复制应当参照本规定执行。

第二十二条规定了本规定由卫生部负责解释。

第二十三条规定了本规定自2002年9月1日起施行。

病历书写基本规范：
第一章规定了病历的基本概念和范围。

第二章规定了病历书写的基本要求，包括客观、真实、准确、及时和完整。

第三章规定了病历书写的具体要求，包括住院病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，应使用中文和医学术语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文。

第六条规定病历书写应该清晰、准确、通顺、标点正确。

如果出现错字，应该用双线划掉，不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条规定病历必须按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修
医务人员应该由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

第十条规定对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应该由患者本人签署同意书。

如果患者不具备完全民事
行为能力，应该由其法定代理人签字；如果患者因病无法签字，应该由其近亲属签字，如果没有近亲属，由其关系人签字；如果在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，为抢救患者，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应该将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

如
果患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第十一条规定门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条规定门(急)诊病历首页内容应该包括患者姓名、
性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应该包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条规定门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊
病历记录。

初诊病历记录应该包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录应该包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。

第十四条规定门(急)诊病历记录应该由接诊医师在患者就
诊时及时完成。

第十五条规定，在进行抢救危重患者时，必须记录抢救过程。

对于被送往急诊观察室的患者，也应记录观察期间的情况。

第三章规定了住院病历的书写要求和内容。

其中包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医
学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉
记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

第十七条规定了住院志的书写形式，包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡
记录。

其中，入院记录、再次或多次入院记录需要在患者入院后的24小时内完成；24小时内入出院记录需要在患者出院后
的24小时内完成；24小时内入院死亡记录需要在患者死亡后
的24小时内完成。

第十八条规定了入院记录的要求和内容。

其中，患者一般情况应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者；主诉应包括促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间；现病史应按时间顺序详细记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等；既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等；个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史也应记录；体格检查需要按照系统循序进行，包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；根据专科需要，也需要记录专科情况；辅助检查需要写明检查日期和检查机构名称。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的初步诊断，如果有多个诊断，应当区分主次。

在书写入院记录时，医师必须签名。

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住院于同一医疗机构时所书写的记录。

其要求和内容与入院记录基本相同，但主诉应该记录本次入院的主要症状或体征以及持续时间。

现病史中应首先对历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

如果患者入院不足24小时就出院，可以书写24小时内出院记录，其中应包括患者的基本信息、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱以及医师签名等。

如果患者入院不足24小时就死亡，可以书写24小时内院内死亡记录，其中应包括患者的基本信息、入院情况、入院诊断、诊疗经过（包括抢救经过）、死亡原因、死亡诊断以及医师签名等。

病程记录是指在住院志之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。

其中包括患者病情的变化、辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、
采取的诊疗措施及其效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师在8
小时内完成的第一次病程记录，其中应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可以由医师、实医务人员或试用期医务人员书写。

在书写日常病程记录时，应首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对于病危患者，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。

对于病重患者，至少
2天记录一次病程记录。

对于病情稳定的患者，至少3天记录
一次病程记录。

对于病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析以及下一步诊疗意见等的记录。

The first round of XXX 48 hours of XXX。

The content includes the name。

nal title。

nal medical history and physical n。

diagnostic basis。

differential diagnosis analysis。

and treatment plan of the XXX's n and treatment status。

The content includes the name。

nal title。

analysis of the patient's n。

and treatment ns of the XXX with a nal title of deputy chief physician or above includes the name。

nal title。

analysis of the patient's n。

and treatment ns of the examining physician.
Difficult case n records XXX with a nal title of XXX uncertain treatment effects。

The content includes the n date。

the names and nal titles of the chairperson and participants。

and the n ns.
XXX record is a brief summary of the patient's n and treatment status by the handing-over XXX handing-over physician before the handover。

and the receiving physician should complete the record within 24 hours after the handover。

The content of the handover record includes the n date。

XXX receiving date。

patient name。

gender。

age。

chief complaint。

n status。

n
diagnosis。

treatment process。

current n。

current diagnosis。

XXX。

and physician signature.
XXX to the record written by the XXX to accept the patient。

It includes a transfer out record and a transfer in record。

The transfer out record should be XXX)。

and the transfer in record should be completed by the receiving department's physician
within 24 hours after the XXX in。

The content of the transfer record includes the n date。

transfer in or out date。

patient name。

gender。

age。

chief complaint。

n status。

n diagnosis。

treatment process。

current n。

current diagnosis。

purpose of transfer。

ns。

receiving treatment plan。

and physician signature.
The stage summary is a monthly summary of the patient's n and treatment status by the XXX for a long time。

The content of the stage summary includes the n date。

summary date。

patient name。

gender。

age。

chief complaint。

n status。

n diagnosisXXX record can replace the stage summary.
XXX rescue record refers to the record made when a patient's
n is critical and XXX's n。

rescue time and measuresXXX rescue time should be recorded to the minute.
会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或医疗机构协助诊疗时，由申请医师和会诊医师书定的记录。

该记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

术前小结是指经治医师在患者手术前对病情所作的总结。

该记录包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。

该记录包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

该记录应另页书写，包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

该记录应另页书写，包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。

该记录应另页书写，包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、
手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

该记录包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

该文书包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

第二十五条规定了特殊检查、特殊治疗同意书的内容和签署程序。

在进行特殊检查或治疗前，治医师必须向患者说明相关情况，并要求患者签署同意书。

同意书中应包括项目名称、目的、可能的并发症和风险、患者签名、医师签名等信息。

第二十六条规定了出院记录的内容和时间要求。

出院记录是治医师对患者住院期间诊疗情况的总结，必须在患者出院后24小时内完成。

内容应包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

第二十七条规定了死亡记录的内容和时间要求。

治医师必须在患者死亡后24小时内完成死亡记录，内容应包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

第二十八条规定了死亡病例讨论记录的内容和时间要求。

在患者死亡一周内，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师必须主持对死亡病例进行讨论和分析，并记录讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等信息。

第二十九条规定了医嘱的书写和内容要求。

医师下达的医学指令必须书写清楚准确，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

医嘱不得涂改，需要取消时应标注“取消”字样并签名。

口头医嘱一般不得下达，抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，分别包括不同的内容和签名信息。

第三十条规定了辅助检查报告单的内容和记录要求。

辅助检查报告单记录了患者住院期间所做各项检验、检查结果，包
括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等信息。

第三十一条规定了体温单的格式和内容。

体温单为表格式，由护士填写。

内容应包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等信息。

第三十二条规定了护理记录的两种类型：一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情客观记录患者住院期间的护理过程，包括患者的基本信息、病情观察情况、护理措施和效果以及护士签名等。

危重患者护理记录则需要根据不同专科的护理特点进行记录，同时需要记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，并且记录时间需要具体到分钟。

第三十三条规定了住院病案首页的书写规范，需要按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的规定进行书写。

第三十四条规定了特殊检查和特殊治疗的含义，遵循《医疗机构管理条例实施细则》的规定。

第三十五条规定了中医病历的书写基本规范需要另行制定。

第三十六条规定了本规范的施行时间为2002年9月1日。

此外，还有移交病历登记表、病案借阅登记表、示踪条和病历复印登记表等相关记录表格需要进行书写和记录。