回溯现行案件报告

回溯现行案件报告
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用
钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作
维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。

下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。

王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一
边高一边低的现象，当提升高度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约mm，
然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入
已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王海林将高端
往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。

将王海林左手除拇
指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车
送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德医院，并联系医院修
院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立
刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在
下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人
辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5
吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。

事故发生后，王见立
即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故出现后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤至现场介绍状况。

还原成现场状况同王见所
写下经过一样，王见东站在紧邻门口边线，马振海在其左手边，王海林在其右手边边线，
档车箱圈塔式起重时，未水平勾住，马振海这端的高，王海林这端的已经少于长头上由斯
瓦毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往上，由于档车箱圈外圆和短头内圆只有5毫
米间隙，在这么大间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档车箱圈开裂时和短头上沿碰触形成
剪子，档车箱圈开裂王海林的左手手指被剪切，结果发生这一齐安全事故。

事故分析如下：
1、现场统一指挥人员在钢钢扎葫芦，没起著统一指挥促进作用和观测协同促进作用。

2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件
起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对塔式起重部件按住摇晃，瞬间产生巨大力量并使制作的吊钩变形而跌落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然出席了县安监局非政府的安全培训，但现场培训严重不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见应负不容担责的职责。

三、教训
本次事故的教训就是悲惨的，借由对本次事故的详细分析和研究，举一反三，获得以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，必须必须搞好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所采用的工具、器具必须必须挑选出非正规厂家的合格产品，自造的工具、器具必须经过检验方可采用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互告诫和相互维护严重不足。

四、整改措施
1、针对特种作业人员招录和聘用务必所持由劳动部门颁授的有效率上岗资格证，无牌人员予以聘用或经培训受检后方可以聘用。

聘用人员务必经过县防疫站健康检查合格后方可以聘用。

聘用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)八十48课时。

培训后借由考试和技能测试合格后，方可上岗。

现有人员每月安全培训不高于8课时。

2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。

每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前必须对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间搞充份实地考察，对有可能出现的事故展开预测，制订出来有关的预案和避免办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具
按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。

起重
工具的采购务必有安检标志、合格证。

5、施工过程统一指挥人员务必观测每个操作方式人员，不得统一指挥人员亲自操作
方式而忽略统一指挥工作，不得多人统一指挥和违章统一指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。

施工
过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重机工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防水栏杆等的安全隐患，制订整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便
紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位创建联动机制。

xx公司
20xx年x月x日
一、水上交通事故概况
年，温州瓯江海事处辖区共立案海事案件3件，并无人员伤亡，沉船3艘，轻易经济
损失.67万元(估算)。

与年较之，事故件数上升了75%，丧生人数上升%，沉船艘数上升63%，轻易经济损失下降%。

事故四项指标呈现出三再降一升的态势，辖区安全形势相对平衡。

其中，运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船
2艘，直接经济损失.27万元，与年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降%，沉船艘
数下降60%，直接经济损失上升%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年出现的3起至事故中，与沿海货船有关的事故就存有2起至，占到事故总数
的67%。

按事故船舶和沉船艘数统计数据，沿海货船共出现事故2艘，沉船2艘，各占到
事故船舶的67%。

因此，必须进一步强化对沿海货船的管理。

(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各出现事故1起至，各占到事故总件数的33%，水域原产相对光滑。

(三)触损事故多
全年共出现触损事故2起至，占到事故总数的67%;相撞事故1件，占到事故总数的33%。

(四)事故发生时间相对集中
按月份统计数据，8月份事故件数最多，共2件，占到全年事故件数的67%;10月份1件，占到全年事故件数的33%;其他月份无事故。

(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区出现的3起至事故中，重大事故2起至，占到事故总件数的67%，大事故1
起至，占到事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往较之明显增加。

三、水上交通事故分布状况(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发
生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。

如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。

但针对辖区年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。

(一)主观原因
船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，
是事故发生的潜在因素。

具体表现为：
1、船员值守疏失，没慎重驾车
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中望疏忽，及
发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。

如8月4日，“浙温货”船与“永渔”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货”船航行中，船员望疏忽，
在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。

8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁
的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选取安全水域锚泊检查，而继续
冒险航行所致的。

2、船员缺少基本的航海技能、操作方式不当
船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境
状况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。

如10月24日“永港”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域状况，提早调
整船位有直接的关系。

另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首
尖舱进水，船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。

3、桥梁业主安全意识淡漠
随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来必须的
影响，容易发生事故。

如“永港”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也
有因果关系。

4、船公司没恰当履行职责管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通
事故的内在原因。

如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对
船员的安全教育，在管理上存在必须程度的疏忽。

辖区今年发生的事故，不同程度上与船
公司管理不善密切相联。

(二)客观原因
航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。

如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在必须的因果关系。

五、安全管理所推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，透过提高船员综合
素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定，具体推荐如下：
(一)强化船员安全教育和压低等技能训练
船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，因此，要从根本上
减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。

目前由于船员法制观念淡薄，安全意
识差，缺乏基本的航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、
法规现象。

因此，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。

加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司必须深入细致积极开展安全宣传教育工作，定期非政府举行安全专题
分析可以，并使社会各界船员深刻汲取事故的惨痛教训，以提升船员遵纪守法和安全意识。

必须认真落实船员时程教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要著重对船员的
基本操作潜力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。

2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员
及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

3、有关部门必须强化对船公司积极开展船员时程教育工作的指导和监督力度，避免
船公司搞出形式或走过场。

4、严格执法，加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。

(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，
同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区持续零死亡的良好势态，与加大运砂
船管理密切相关，因此，继续加大运砂船管理尤其重要。

管理中，要不断总结和探索管理
新方法，同时，还要做好下列工作:
1、船公司和船东在挑选出船员时必须严格把关，在保证船员高段的同时，还要合理
安排值守船员，确保船员获得充份的歇息，避免烦躁值守等原因产生船员值守疏失。

2、个性是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》
文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护潜力。

3、船舶须途经繁杂航段时，例如施工水域和存有很大风浪水域等，驾驶员不要擅自
冒险航行，个性就是夜间，驾驶员首先应当详尽介绍航道状况，以便提前实行防范措施，
同时还要采用安全航速，慎重驾车。

4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大
力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，
依法给予行政处罚。

推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载
的挖砂船采取相应的措施。

5、必须充分利用有关课题研究成果，借由“链网工程”，充分发挥各职能部门的促
进作用，齐抓共管，以船公司、砂石码头和采矿公司等源头管理为重点，同时在运砂船运
输生产的其他各环节上，也不予严厉打击和施加压力，以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

(三)改善通航环境，带给优质服务
辖区航道繁杂，桥梁多，航道综合治理措施没与港口航运业发展同步进行，加之个别
业主单位对桥涵标保护存有疏失，因此，辖区通航环境不容乐观。

为此，就如何提升辖区
通航环境，所推荐如下：
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理，改善港口通航环境。

2、各业主单位必须提升安全意识，严苛按照“两严防”等建议，切实加强对桥区和
施工水域助航标志的设置和保护，保证助航标志处在正常状态。

3、在目前状况下，相关部门或船舶代理单位应提高服务质量，应主动向外籍港船舶
带给咨询服务。

4、各重点工程施工单位必须切实加强现场管理，在关键时段必须派遣人实行已连续
职守，同时，各单位必须布局有关的宣传器材，强化对过往船舶的宣传和统一指挥。

5、做好巡查工作，对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为，要进行严厉的打击，进一
步维护好辖区的通航环境。

(四)严苛船舶机械设备的检查和维修保养工作
航行中，因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜，严格按规定做好船舶
机械设备的检查和保养工作，是保证船舶安全航行的前提之一。

因此广大船员要引起高度
重视，严格按有关规定，认真履行好自己的职责，仔细做好对机械设备的定期检查和开航
前检查等工作，对发现的缺陷，应及时纠正，不得存在半点侥幸心理，确保船舶航行安全。

(五)加强对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主，公司对船舶的实际营运状况和船员配备状况了解甚少，缺乏一套有针对性的管理办法和措施，无法压束船舶各种活动，带来诸多不安全因素。

推荐交通主管部门加强对船公司的行业管理，同时海事机构也要加强对船公司监督检查，
以帮忙公司完善各种安全管理办法和措施，并全面予以落实，切实提高其管理水平。

加油站火灾事故的成因及应当实行的防治对策
随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。

随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后
春笋般出现。

从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员
来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具备突发性、低热辐射性、冷却与核爆交错出现，个性就是由于
冷却过程中油气浓度不断变化，使冷却和核爆不断相互转变，火情不断扩大，而在火灾初
期就可以靠东站内打火，灭火十分困难，这就可以导致难以估量的人员伤亡和经济损失。

个性就是地处繁盛市区的加油站，出现起火核爆，极有可能导致群死群伤的关键性恶性伤
亡事故，给无辜的人们增添非常大的脑损伤。

所以，强化对加油站的安全严防迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存有先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定展开建设，就可以
导致防火间距严重不足、建筑物耐火等级比较、电气设备不安全检查等严重威胁加油站安
全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文
化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操
作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。

3、从业人员安全技能高;加油站的负责人只建议其员工能展开基本的助威操作方式，
而无法对其展开系统的技能培训，使职工安全科学知识严重不足，对设备往往知其然而不
知其所以然，对许多动态变化的状况无法及时察觉其中的危险，无法将火灾事故歼灭在原
始社会当中，出现了火灾事故，又无法及时精确地掌控，从而导致初期火灾事故的转差。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生
产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。

还有一些加
油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。

粗放式的管理让一些本应建立的制度没有
建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。

更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车使用资产规模式滚油方式，且滚油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站液化作业务必使用密封液化系统;以免油气溶解、静电蓄积等引致核爆事故。

然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险使用不得采用的资产规模液化方式，从而引起了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb-第10。

2。

1条
规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于
两处。

”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。

3。

2条规定:“加油加气站的汽油罐车和
液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线
及监视接地装置状态的静电接地仪。

”防静电接地装置的接地电阻不应大于ω。

加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么
有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处置不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不吻合国家现行标准《钢质管
道及储罐锈蚀控制工程设计规范》sy的规定，没使用不高于强化级的防腐绝缘保护层。

个别加油站为了提升东站内绿化美化效果，在掩埋地油罐上方碎石种菜、养花，这种作法快
速了地下油罐的锈蚀损毁，延长了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有
误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，
遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作方式人员未严格执行安全操作规程，违章操作。

例如操作方式人员
操作方式时不穿着防静电工作服、鞋，违章给塑料桶助威，液化速度过慢，检修作业常常
须要动火，油罐及其装油设备未清扫、转让或未彻底清除就检修动火等等，引起火灾核爆
事故。

10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明设备线路不按建议铺设，不采用防爆灯具有、
安全检查控制器或加装不规范。

有的加油站虽然在建设时使用了安全检查电气，但后期管
理上不严苛按照建议采用，私自乱接乱扎电线引致安全检查电气丧失了理应的促进作用。

二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防
工作应着重从以下几方面人手:
1、强化对从业人员的安全意识教育;较好的安全意识就是做好安全生产的基础。

安全
意识高，就不能主动地回去自学安全科学知识，提升安全技能，履行职责安全职责，而且，有些人还可以错误地把对安全生产的建议，当做就是影响正常作业的累赘，从而产生抵触
情绪，以致使安全生产职责制、安全技术操作规程等不能获得全面落实，事故的出现自然
沦为必然。

因此，务必借由事故案例、安全法规等教育，并使员工创建较好的安全意识，
具备狠抓安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生
产的关键。

安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相
关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的
事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。

对从业人员的教育培训，
在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当
如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所
以然。

这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，个性有利于他们处理一些突
发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。

3、强化工艺系统改建和硬件布局;一流的工艺、设备就是提升本质安全可靠性的关键
手段。

例如密封液化系统、助威液化气废旧系统，可以从根本上防止油气的溶解外泄，消
解爆炸性混合气体，从而消解油气核爆事故的出现。

但是由于硬件改建须要资金投入资金，一些人只算是经济账，算不上安全账，依然使用不得采用的资产规模式滚油，这就自然大
大增加了事故出现的概率，一旦事故出现，伤人毁物，得不偿失。

同样，布局低液位报警、易燃气体报警等安全装置，就是用科技手段去防治事故的出现，这些硬件的布局，可以发
生改变依靠眼见、嘴巴、鼻闻等滞后的“经验”检查方式，用低稳定性的全天候动态检测，把不能安全因素提早辨认出报警，险情自然可以获得及时处理，从而有效率防止事故出现。

因此，严苛按照国家的标准、规定改建工艺、布局设备，对于提升加油站的本质安全可靠
性至为关键。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到
实处。

规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构
成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。

在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事
故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消。