三高共管工作记录

三高共管工作记录
（一）组织管理
设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立三高诊治质量和安全的相关管理制度，明确各级各类人员岗位职责，并认真执行。

与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好三高人群一体化协同诊疗工作；作为“三高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。

（二）工作职责
1.诊断对就诊的三高患者进行确诊。

2.评估分级结合患者近期就诊或电子健康档案信息，指导患者接受评估分级所需检查检验，综合以上结果开展心血管病综合风险分级或专项风险分级。

3.拟定常规药物治疗方案首席医师团队根据评估分级，明确干预目标，制定及调整治疗方案。

注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案。

4.拟定个性化健康管理方案在疾控中心和“三高中心”的指导下制定个性化健康管理方案，明确生活方式干预措施、频次和短期、长期干预目标。

5.承担并发症筛查在有条件的机构，为三高患者提供并发症筛查、
检查、检验。

6.年度综合评估结合年度健康体检和年度一体化服务方案、并发症筛查和干预结果，每年提供1次年度综合评估，包含患者疾病转归、综合风险评估变化等，提出延续或调整计划。

7.协同诊疗做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。

对于疑难急危重症患者，难治性、继发性三高患者，出现并发症或原有并发症加重患者及时转诊到“三高中心”。

8.指导培训指导“三高之家”做好一体化服务工作，开展“三高共管六病同防”相关技能和业务培训。

（三）设置标准
基本配置：125模式，1个区域、2名首席医师、5种基本设备。

1.功能布局要求
在“三高之家”设备设施基础上，设置符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室，根据条件设置远程会诊系统或其他能与“三高之家（中心）”开展即时在线视频诊疗设施。

所在基层医疗卫生机构要具备至少5种基本设备：（1）糖化血红蛋白仪；（2）心电图机/心血管超声；（3）尿微量白蛋白检测仪；（4）神经病变检查箱（配备128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤等）；（5）免散瞳眼底相机。

可根据具体情况，在第三方支持下，开展所需的检验检测及影像检查项目。

2.人员配备及管理要求
承担“三高之家”管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工
作量的全科医生和中医医师，要求具备至少2名经过认证的高血压、糖尿病首席医师，每个首席医师协同支持10个“三高之家”家庭医生，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。

除两名首席医师外，“三高基地”需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，协同首席医师开展非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理10-20个“三高之家”（含本机构“三高之家”）。

公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。

中医（含中西医结合）医师可以参照首席医师开展诊疗工作，也可以与首席医师组成中西医结合团队。

有条件的机构可将临床药师纳入“三高基地”团队。