委托医院体检委托书
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
尊敬的XX医院体检中心：
您好！
我是XX（委托人姓名），因工作需要，特委托贵医院为我进行全面的身体检查。
现将有关事项说明如下：
一、委托人信息
姓名：XX
性别：XX
年龄：XX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXXX
二、体检项目
1. 基本体检项目：身高、体重、血压、心率、肺功能、视力、听力、嗅觉、口腔、皮肤、四肢关节、脊柱等。
2. 内科检查：心、肺、肝、胆、脾、肾、甲状腺等。
3. 外科检查：四肢、脊柱、乳腺、甲状腺等。
4. 妇科检查（女性）：生殖系统、乳腺等。
5. 男性检查：前列腺、睾丸、阴茎等。
6. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、肿瘤
标志物等。
7. 影像学检查：胸部X光、腹部B超、心电图等。
三、体检时间
预计体检时间为：XXXX年XX月XX日
四、体检费用
本次体检费用由本人承担，具体费用以贵医院实际收费标准为准。
五、注意事项
1. 请委托人在体检当天携带本人身份证、医保卡（如有）及缴费凭证。
2. 体检前3天内，请避免剧烈运动、饮酒、熬夜等不良生活习惯。
3. 体检当天，请穿着宽松、舒适的衣服，以便进行各项检查。
4. 如有特殊病史或正在服用药物，请在体检前告知医生。
5. 体检报告将在体检结束后3个工作日内由委托人自行领取或邮寄。
六、委托人承诺
1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守贵医院的各项规定，积极配合体检工作。
3. 我对本次体检的结果负责，如有疑问，将及时与贵医院联系。
敬请贵医院体检中心予以安排，并给予关照。
如有需要，请及时与我联系。
感谢贵医院为我国人民的健康事业做出的贡献！
此致
敬礼！
委托人：XX
联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。