膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建术后的康复护理

膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建术后的康复护理
陈瑛
【摘要】目的：探讨膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建术后的康复护理。

方法对10例膝关节多发韧带损伤的患者，施行关节镜下膝关节前、后交叉等多韧带重建术，根据手术方式和患者的个体差异制定了有针对性的围术期康复计划，同时加强出院后持续康复训练指导，分阶段对康复训练效果进行随访。

结果随访1周～24个月，平均随访（12．30±6．65）个月，全部患者入院时 Lysholm 膝关节功能评分为（26．90±5．07）分，末次随访时评分为（89．50±3．81）分，差异有统计学意义（P ＜0．01）。

结论根据患者多发韧带损伤特点，制定个性化、有针对性的围术期康复训练计划，加强出院后持续康复训练指导，对促进多发韧带损伤修复重建术后关节功能的全面康复尤为重要。

%Objective To investigate
the rehabilitation nursing procedure and its effects af-ter arthroscopic reconstruction for multiple ligaments injury of knees.Methods 10 patients with multiple ligaments injuries of knee received anterior posterior cruciate ligaments reconstruction by arthroscopy.According to different surgical techniques and individual differences of patients,tar-geted rehabilitation training plans in perioperative period were specifically guided and managed.Pa-tients were followed up to evaluate the clinical effects of training in stages.Results All the patients were regularly followed up foroneweek to2 4 mo nths ,with an average timeof (1 2 .3 0 ±
6.65)months.The difference was statistically significant since the average Lysholm score of the all cases were (26.90±5.07)and (89.50±3.81)before operation and at final follow-up respective-ly(P <0.01).Conclusion Planned
and targeted rehabilitation nursing based on the different sur-gical techniques and individual differences can benefit functional recovery of knee joint.It is impor-tant for patients who have arthroscopic reconstruction of multiple ligament injuries to keep on reha-bilitation training after hospita1 discharge.
【期刊名称】《实用临床医药杂志》
【年(卷),期】2014(000)014
【总页数】4页(P61-63,70)
【关键词】多发韧带损伤;关节镜检查;重建术;康复护理
【作者】陈瑛
【作者单位】江苏省连云港市第一人民医院创伤骨科，江苏连云港，222000【正文语种】中文
【中图分类】R473.6
膝关节多发韧带损伤多由严重外伤引起，前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、内侧副韧带(MCL)及外侧副韧带(LCL)是保持膝关节稳定性的主要韧带［1］。

当2条交叉韧带和至少1条外侧副韧带复合撕裂后，膝关节表现极不稳定，即出现关节脱位。

合并多韧带损伤的膝关节脱位是下肢最严重的创伤之一，可导致严重的功能障碍，易伴发血管及神经损伤，若不及时手术和正确护理将导致膝关节不稳和功能障碍。

关节镜下膝关节多韧带修复与重建术具有创伤小、关节黏连率低、恢复快的优点［2］，但术后若训练时机把握不好或训练不当，易发性关节黏连、关节活
动受限。

因此，术前、术后的康复训练对于手术治疗效果非常重要。

2010年11月—2013年1月本院骨科收治10例膝关节多发韧带损伤的患者，采用关节镜下自体韧带、肌腱移植联合重建前、后交叉韧带及内侧副韧带修补等手术治疗膝关节多韧带损伤，现将本组围术期护理和术后康复护理方法及疗效观察报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者10例，男6例，女4例;年龄28～64岁，平均46.9岁;左膝2例，右膝8例，致伤原因均为交通意外，其中膝前、后交叉韧带损伤合并内侧副韧带损伤8例，膝前、后交叉韧带损伤合并外侧副韧带损伤1例，膝前、后交叉韧带损伤合并外侧副韧带损伤同时合并半月板损伤1例。

本组患者在伤后2 d～3个月入院，入院时关节疼痛、肿胀，患膝关节活动受限，足背动脉搏动、各趾末梢循环及感觉均正常。

术前全部患者Lysholm膝关节功能评分［3－4］为(26.90 ±5.07)分。

1.2 手术方法
手术方式均采用关节镜下取髌腱+对侧腘绳肌半腱半膜肌自体移植重建前、后交叉韧带，同时修补或重建内外侧副韧带、修补半月板。

1.3 统计学方法
应用Lysholm膝关节功能评分表，对所有患者进行术前、术后1个月、术后6个月、末次随访的 Lysholm 膝关节功能评分［5］，使用 SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，检验对比术后1个月、术后6个月及末次随访与术前评分。

2 康复护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:患者对疾病认识不足，及时评估患者及家属的心理状态，针对患者的病情、年龄、性别及接受能力，向患者介绍手术目的、方法、麻醉方式以及术后所能达到的预期效果，术后一段时间内不能行走，需进行锻炼等，必要时请同类手
术患者现身说法，使患者有心理准备，树立信心，消除焦虑恐惧和轻视心理，正确看待手术，积极配合治疗［6］。

2.1.2 一般护理:做好皮肤准备及全身清洁，向患者解释术后在床上排便的必要性，指导患者练习床上排便，告知患者术前禁食水时间，防止感冒以免影响手术。

术前患肢抬高15～30°促进静脉回流，同时膝关节给予冰敷，预防肿胀。

2.1.3 术前康复护理:指导患者进行患肢股四头肌等长收缩练习。

直腿抬高练习，用患者能耐受的最大限度每天3组，每组抬腿10次;如果患者由于疼痛不能抬腿，可采用负向阻抗练习，先协助患者将腿抬起致90°以上，让患者再自己慢慢放下。

术前因固定引起关节活动受限的，应先恢复活动范围再做手术。

髋内收、外展、伸屈每日20次。

以上练习为保持患者肌力，为术后康复训练做好准备。

2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:此类手术一般采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，术后患肢用纱布棉垫弹力绷带棉花腿加压包扎，患者手术完毕返回病房后监测患者生命体征，观察切口渗血及引流情况，妥善固定引流管及负压器，保持切口负压引流通畅，观察引流液的性质和量，观察肢端末梢血运情况，术区给予冰敷，保持膝关节伸直，软枕抬高患肢10～20°以利于止血和消肿。

患者手术当天引流达到100 mL以上时，延迟
至48 h拔除负压引流管。

疼痛护理方面，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼
痛情况［7］，根据评分结果遵医嘱采取不同的止痛措施。

2.2.2 康复锻炼指导:根据手术方式和患者的个体差异制定有针对性的围术期康复计划，由主管医师和护师进行指导和分阶段随访，强调持续安全锻炼，确保康复锻炼计划完善实施。

2.2.3 早期(术后1周内)康复锻炼方法:手术当天:麻醉消退即开始指导患者活动足趾、踝关节。

术后第1天:①踝关节主动屈伸锻炼即踝泵运动，踝关节用力、缓慢、全
范围跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止下肢深静脉血栓有重要
意义，每2 h进行1次，每次1～2组，每组20个;②等长训练，股四头肌等长收缩练习，大腿肌肉绷紧、放松运动，绷紧保持5 s，放松2 s，绳肌等长收缩练习，使用下肢抬高垫抬高患肢，足跟用力下压保持5 s，放松2 s。

等长训练以不增加
疼痛为前提下尽量多做，每天3次，每次2组，每组20个。

术后第2天:伤口拔
除引流管开始直腿抬高锻炼，逐步直腿抬高至足跟离床15 cm处，保持至力竭，
每组10次，每天3组;活动髌骨:用手将髌骨上下左右推动，每个动作停留5 s，每日4次，每次1～2组，每组4个方向做15次。

术后第3天:继续以上练习，同时可开始负重及平衡练习，保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，及双足前后分离，移动重心。

术后第4～6天:加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。

术后1周:根据情况由医生决定是否开始屈伸练习，开始屈曲练习0～60°;在患者能承受的微痛范围内，屈曲练习结束后即可冰敷20 min左右，如果患者感觉关节内明显发热、发胀，可再冰敷2～3次/d;患者若能单足站立，即可用单拐行走。

2.2.4 初期(术后2～4周)康复锻炼方法:术后2周:被动屈曲至60～70°，强化肌力
练习，直腿抬高能练至6 min，如关节无明显不稳可练习在室内弃拐行走，伸展可达与健侧基本相同，开始在指导下自行练习屈曲，逐渐调整夹板至0～30°范围屈伸，并在5 d左右加大角度。

如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调
整前角度。

术后3周:① 开始脱拐行走，调整夹板或护膝在0～50°范围屈伸，被
动屈伸至70～80°;② 加强主动屈伸练习，强化肌力练习;③开始坐或卧位抱膝练习屈曲。

抱膝至开始感到疼痛处保持10 s，稍稍放松(整个练习过程中不可完全伸直
休息)休息5 s，再抱膝，反复练习20 min，每日1次。

术后4周:被动屈曲达
80～90°，调整夹板至可在0～70°范围屈伸。

开始前后、侧向跨步练习30次/组，4组/d。

患侧仍戴膝支具扶双拐行走，逐步至脱拐行走，平地力求达到正常步态行走。

2.2.5 中期(5周～3个月)康复锻炼方法:术后5～6周:①调整夹板或护膝至可在0～90°范围屈伸，被动屈伸角度应大于90°(100～110°);②开始静蹲或靠墙滑动练习，在无痛角度进行，2 min/次，间隔5 s，10次连续为 1组，2～3组/d。

术后7～
8周:调整夹板或护膝至可在0～110°范围屈伸，被动屈伸角度达110～130°，开
始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习，5 min/次，4次/d。

术后10周～3个月:(可去除夹板)主被动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。

每日俯卧位屈曲使足
跟接近臀部(与健侧相同位置)，持续牵伸10 min/次;开始跪坐练习。

主张先缓慢渐进活动，再逐渐增加活动范围［8］。

2.2.6 后期(4个月～6个月)康复锻炼方法:锻炼目的是为了全面恢复日常生活各项
活动，强化肌力及关节稳定，逐渐恢复运动。

开始膝绕环练习、跳上跳下练习、侧向跨跳练习，选用大负荷(完成12次动作即感疲劳的负荷量)，8～12次/组，2～4组连续练习，组间休息90 s，至疲劳为止。

此期间重建的韧带尚不足够坚强，故
练习应循序渐进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。

3 结果
全部病例随访1周～24个月，平均随访(12.30 ±6.65)个月，术后均无感染发生，全部患者术前Lysholm膝关节功能评分为(26.90±5.07)分，术后 1 个月评分为(50.10 ±3.60)分，术后6个月评分为(76.90±6.35)分，末次随访时Lysholm膝关节评分为(89.50±3.81)分。

术后1个月评分、术后6个月评分、末次随访评分分
别与术前评分进行t检验，结果差异有统计学意义(P ＜0.01)。

4 讨论
膝关节多发韧带损伤可于关节镜下行ACL和PCL联合重建，同期行关节外韧带结构修复增强，能有效恢复关节功能［9］。

术后的康复护理干预对多发韧带重建术后膝关节功能恢复、确保手术效果至关重要，制定好康复锻炼的个体计划，有利于
达到康复护理的最佳效果，根据患者多发韧带损伤特点，制定个体化、有针对性的围术期康复训练计划，加强出院后持续康复训练指导，讲解具体、正确的功能锻炼方法及注意事项，如完全伸膝位支具固定2周。

但钱雪梅等［10］认为术膝伸直功能位支具固定4周，无论2周或者4周期间应定时推动活动髌骨，防止膝关节黏连;不可锻炼过早，以防止因过早进行膝关节锻炼而致关节不稳。

本组患者均按照康复训练计划进行，无过早锻炼，但对于锻炼过早的时间目前尚无统一说法。

本组患者在早期康复过程中，伤口全部用纱布棉垫棉花腿弹力绷带加压包扎，早期锻炼时膝关节肿胀给予冰敷，冰敷能降低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出，抑制组织液及淋巴液的扩散，减轻局部组织肿胀;冰敷还能减慢神经传导速度，降低末梢神经敏感性，提高疼痛闽值，使局部麻痹、麻木疼痛、刺激反应被阻断，有减轻疼痛的作用，有利于术后康复［11］。

此类患者最大的术后并发症就是膝关节黏连，本组患者术后末次Lysholm膝关节功能评分为(89.50±3.81)分，2例患者因未能按计划坚持膝关节康复训练，发生膝关节黏连，行膝关节松解术后继续康复锻炼，其余患者均坚持按照康复计划锻炼，根据末次随访Lysholm评分膝关节活动度良好。

因此患者在执行个性化的康复计划时，必须强调坚持不懈且科学的功能锻炼，才能保证关节功能全面恢复［10］;强调肌力锻炼与关节活动度锻炼同等重要，应在关节稳定的条件下，以不觉微痛加重和不感到疲劳，能够耐受为原则，逐渐增大锻炼强度。

膝关节多发韧带损伤关节镜下修复与重建手术很重要，但对于患者膝关节功能恢复只是一方面，另一方面根据患者多发韧带损伤特点，制定个体化、有针对性的围术期康复训练计划，加强出院后持续康复训练指导，对促进多发韧带损伤修复重建术后关节功能的全面康复尤为重要。

参考文献
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