瑞安市人民医院医疗安全管理办法

医院医疗安全管理办法
(医疗事故防范处理预案)
安全医疗是指在医疗服务过程中，一方面保证患者的生命健康权不因医疗过错而受到侵害,另一方面避免因发生医疗事故争议而对医院安全医疗秩序和当事医务人员的人身安全受到影响.确保安全医疗,提高医疗质量是医院管理的核心内容，为了加强对全院职工及各科室的监督，使每科室及全体职工增强责任感，切实采取措施加强内部规范化管理,努力提高医疗质量，有效防范医疗事故的发生,以及医患双方发生医疗事故争议后及时、妥善处理，减轻医疗事故的损害后果，切实维护医患双方合法权益。

根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生行政部门的有关规定，结合本院实际，特制订本办法。

一、组织结构：
医院实行医疗安全管理委员会管理制度，由院长担任管委会主任，成员由分管院长、有关职能部门成员组成，委员会在院务会(或两委会）领导下，负责医院医疗安全各项制度的制订及监督实施,召集院专家组协助医疗事故争议定性，处理各种医疗事故争议，确定对医疗争议当事科室和人员经济、行政处罚和上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。

各科室要成立医疗安全监督小组，负责监督和核查本科医疗制度的执行情况，对本科室出现的医疗事故争议或差错要进行讨论，初步提出处理意见和整改措施。

医务科具体负责医院医疗安全的日常工作并配备专职人员。

二、防范措施
医疗安全应坚持以“预防为主”原则，切实采取有效措施防止医疗事故的发生。

(一）、建立医疗安全目标责任制
各个科室(部门)均要与医院签订医疗安全目标责任书,使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。

责任制要达到有责任目标,有保障措施，有检查考核办法,有奖惩激励制度等。

(二)、医疗安全教育
医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育.全院性医疗安全意识教育由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90％。

质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。

院办、纪检监察部门、党团组织负责开展普法宣教,卫生法制和职业道德教育.各部门互相配合、各司其职,共同做好医学安全教育工作.科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识,要有书面记录，一年不少于4次。

(三)、定期召开医疗安全会议
医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议,确定各种医疗事故处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施,要有书面记录。

（四）、定期医疗安全检查
职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室,科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我评估及时总结。

(五）、重危病人、重点科室、突发性事件管理
对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范的特别步署。

三、登记报告制度
(一)、医疗事故争议登记制度
1、各科有专人记录登记,并有签名和时间(实行登记人和科室负责人双签名)。

2、全院登记项目统一规范,内容完整。

(二)、医疗安全报告制度
1、科室每月向医务科报告医疗安全情况。

2、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院（由医务科负责）必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报行政管理行政主管部门。

3、医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈,并向院长作出分
析报告。

4、医疗每季向上级主管部门报告一次.
四、医疗事故争议处理程序
（一）、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见,做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。

（二）、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。

要求当事医务就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。

当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。

目前状况、目前采取的救治措施,患方要求科室初步意见(包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提要书面报告.
（三)、对于患者投诉，经调查核实后,应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。

如为纯态度或纪律问题,则转交医院纪检监督部门;如初步判断医疗无过失,是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突;如初步不能判断是否存在医疗过错,必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。

（四)、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决,对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

（五）、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗,避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

（六）、发生医疗事故争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和
启封，由医务科负责保管。

五、奖惩规定
对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据国务院《医疗处理条例》的有关条款和本院的奖惩条例进行经济、行政处罚。

医务科工作制度
一、医务科负责全院医疗管理工作。

二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况：
三、协调各科室重大抢救的组织管理工作.遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况。

必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。

四、对各科事的危重病症患者、疑难病症患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上患者，有医疗纠纷的患者进行重点看望,协助科室解决医疗和管理问题.
五、接待处理院内务种医疗纠纷。

发观医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论.督促有关科室采取防范措施，举—反三，对全院医务人员进行教育。

六、掌握各科室危重患者情况。

七、掌握各科室死亡病例情况。

根据上报死亡报告书,参加科室非—般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例）。

八、组织全院疑难病例会诊。

九、对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率.
十、办理外出会诊、转诊转院手续。

十一、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)。

十二、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。

十三、审核办理院外进修等有关手续。

十四、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。

十五、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作.
十六、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。

十七、年终对全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。

十八、负责组织实施医疗事故鉴定委员会、药事委员会等各项工作。

十九、加强与兄弟医院的横向联系,督查协作医院工作的开展和项目实施情况。

三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责.
二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。

并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达,形成一个完整的诊疗体系。

四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断,对患者作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨。

突发公共卫生事件和传染病报告制度
传染病报告是每个医护人员应尽义务和职责，《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《性病防治法》、《艾滋病监管规定》、《非典防治法》等法律法规都作了明文规定。

鉴于本院医务人员在这方面还有缓报、漏报、不报等现象。

特此作如下规定：
一、突发事件和传染病疫情报告制度
(一)、门、急诊和病房，经治医师在诊疗过程中发现突发公共卫生事件应立
即以最快的通讯方式报告医教科，发现法定传染病疫情应立即填写传染病报告卡并在规定时限内报告,报告卡必须项目齐全，字迹清楚，15岁以下的儿童要填家长姓名，外地在瑞人员要填写暂地详细地址。

门诊、急诊医师必须在门诊日志上填明传染病人的详细信息资料。

（二）、法定传染病报告时限：
1、对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

2、对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。

并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。

二、根据结核病归口管理文件精神
(一）、对门诊肺结核病人必须一律转诊至市疾控中心结防所,住院治疗的肺结核病人待出院后转诊到市疾控中心结防所继续治疗。

(二）、我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称,违规者药房有权拒绝配药.
（三）、对肺结核病人要填写①肺结核报告卡②转诊卡(上下三联,转诊单交病人).
三、其它
(一）、肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记.
（二）、对≤15岁儿童初步诊断为急性馳缓性麻痹（AFP）时，经治医师要立即报告。

四、奖惩
(一)、对转诊到位的涂阳结核病人,每例奖50元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖10元。

《卫生局2003(87）号文件》。

(二）、对传染病报告卡每填报一例奖2元，肺结核及转诊单共三张填报一例奖5元，填报不完整不合格罚10元，漏报一例罚100元。

病案管理制度
一、病案室负责本院病历和病案的保存与管理工作。

二、门（急)诊病历由患者负责保管。

住院病历和留观病历由本院负责保管。

三、病案室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,查借阅病历必需经医务科批准。

因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

五、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

六、住院病历在患者出院后由病案室集中编码、统一保存与管理。

七、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管,不准交患者或家属携带。

八、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人和患者的保险机构可以携带有效证件向医务科申请复印或者复制病历资料。

九、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

十、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录.
十一、医院受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科通知病区或病案室将需要复印或者复制的病历资料送至病案室，在申请人在场的情况下复印或者复
制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,病案室加盖核对章。

十二、发生医疗事故争议时,医务科可以在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病
程记录等。

封存的病历由医务科保管.封存的病历可以是复印件。

病历书写制度
一、病历记录应用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水笔书写,力求通顺、完整、简练,准确，字迹要清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、刮粘涂，医师应签全名.
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外,诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求:
（一)、要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写.主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均须记载于病历上，由医师书写签字。

(二)、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断.
（三）、每次诊疗，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

(四）、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

(五)、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字.
(六）、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写
明住院的初步印象诊断。

病例讨论制度
根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为:疑难危重病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。

一、疑难危重病例讨论
（一）。

对本科疑难病例必须形成一种进行疑难危重病例讨论的制度;
（二）.讨论会由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加；
（三）。

由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。

（四)。

讨论记录摘要由住院医师负责记入病历。

二、术前病例讨论
(一）.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；
(二）.由上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；
(三）.讨论重点是手术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施等；
（四）。

讨论情况要记入病历；
（五).一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要.
三、出院病例讨论
（一）.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持,每月1～2次；
（二)。

经管住院医师和实习医师、进修医师参加;
(三）.对已出院病例依次进行回顾性审查,审查内容为：
1、查看病历记录内容有无错误或遗漏;
2、确定出院诊断和治疗结果是否恰当；
3、查病历页次排列是否规范；
4、查看病人在诊疗过程中是否存在问题；
5、有哪些经验和教训可以吸取。

(四）。

通过出院病例讨论,对出院病历归档作最后审查。

四、死亡病例讨论
（一）.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开,凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论(原则应在72小时以内）；
（二).尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；
（三）.死亡病例讨论应由科主任或具有具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；
(四）.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，并记入病历；
（五）。

每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。

查房制度
一、要按规定做到按时查房。

二、要作查房前的充分准备。

三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉,提高查房质量。

四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。

五、查房中要重视与病人的思想沟通。

六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。

七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。

八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。

附：各种查房方式的具体规定
一、晨间查房
（一)。

晨间查房是最重要的一种查房方式.可分为两类：
1、科主任(主任医师)、主治医师和住院医师三级查房制,它是与病房管理的三级医师负责制相适应的；
2、科主任(主任医师）、主诊医师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制相对应的.
（二）.三级查房制
按规定，科主任（主任医师）查房每周1～2次,主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。

凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。

1、科主任(主任医师）查房
①要解决疑难病例；
②审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划;
③决定重大手术及特殊检查治疗;
④抽查医嘱、病历、护理质量;
⑤听取医师、护士对诊疗护理的意见；
⑥进行必要的教学工作。

2、主治医师查房
①要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；
②听取医师和护士的反映；
③倾听病人的陈述;
④检查病历并纠正其中错误的记录;
⑤了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；
⑥检查医嘱执行情况及治疗效果；
⑦决定出院、转院问题;
3、住院医师查房
①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人 ;
②检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；
③检查当天医嘱的执行情况;
④给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；
⑤检查病人饮食情况；
⑥主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见.
(三）。

主诊医师查房方式
在欧美国家普遍采用.其主要特点是主诊医师每日至少查房1次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有作出治疗意见的权力，科主任（主任医师）要对全科全面负责，除每周查房1～2次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到,使病人的医疗始终处于“主诊医师——科主任(主任医师）"负责之下。

(四）.护士长每周要组织护理人员进行1次护理查房
主要检查护理质量(基础护理和专科护理技术操作质量）,研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。

二、午后查房
主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此基础上做好向夜班医师的交班准备。

三、夜间查房
由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊，通常实行“三唤制”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（通常为主治医师）时，应及时到位，特别重大问题应请三唤（通常为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大内科或大外科通用，即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤.
四、危重病人查房
对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房作出有效处理。

五、教学查房
由教授、副教授事先挑选典型病例，确定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授。

六、院长查房
(一）。

查房目的
院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房，同时专门组织院长查房的形式，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，进行现场及时研究解决 .
（二）。

院长查房分业务查房和行政查房两种：
1、业务查房
①由院长（本人是医师者）或分管业务的副院长率领,由医务科、护理部和有关医技科室负责人参加;
②主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量的信任度和满意度等。

2、行政查房
①由行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务。