健康体检免责协议书模板
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健康体检免责协议书模板
甲方(体检机构):____________________
乙方(体检者):____________________
鉴于甲方为一家具有合法资质的健康体检机构,乙方为自愿参加甲方提供的体检服务的个人,现双方本着平等自愿、诚实信用的原则,就乙方参加甲方提供的体检服务相关事宜,达成如下免责协议:
第一条体检服务内容
甲方同意向乙方提供以下体检服务:
1. 体检项目包括但不限于:____________________________
2. 体检服务的具体流程及时间安排:____________________________
3. 体检结果的提供方式及时间:____________________________
4. 其他相关服务:____________________________
乙方对上述体检服务内容已充分了解并同意接受。
第二条体检结果的准确性
甲方承诺将尽其专业能力提供准确的体检服务,但鉴于体检结果可能受到多种因素影响,甲方不保证体检结果的绝对准确性。
乙方理解并接受体检结果可能存在的不确定性,并同意不因体检结果的任何误差或遗漏而追究甲方的任何责任。
第三条体检风险告知
甲方已向乙方充分告知体检过程中可能存在的风险,包括但不限于:
1. 体检过程中可能出现的不适或疼痛;
2. 体检设备可能造成的身体损伤;
3. 体检药物可能引起的不良反应。
乙方已充分理解上述风险,并自愿承担体检过程中可能出现的任何风险。
第四条体检费用
乙方同意按照甲方公布的收费标准支付体检费用,具体金额为:
____________________________
乙方应在体检前支付上述费用,或按照甲方的要求分期支付。
第五条保密条款
甲方承诺对乙方的体检信息保密,未经乙方书面同意,不得向第三方披露。
乙方亦应保守甲方提供的体检信息,不得泄露给无关第三方。
第六条违约责任
如一方违反本协议约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的一切损失。
第七条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成时,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与终止
本协议一经双方签字盖章后生效。
任何一方需变更或终止本协议,应提前____日书面通知对方,并经双方协商一致后办理相关手续。
第九条其他
1. 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜,双方可另行协商解决。
甲方(盖章):____________________
乙方(签字):____________________
签订日期:______年______月______日。