双五条：技术归零管理归零

双五条：技术归零管理归零
无论是技术还是管理归零，核心的内容都是5条，航天人将其概括为“双五条”。

双归零的方法是按照戴明、朱兰、克劳士比和费根堡姆共同的“质量改进”主题，遵循着戴明循环（PDCA），从出现的质量问题入手通过技术上的分析、管理上的改进，达到系统预防的目的，从而提高航天产品的质量水平。

而今，双归零已融入了航天企业基因，成为了航天企业文化的一部分。

所谓“技术归零”，就是针对发生的质量问题，从技术上按“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三”的5条要求逐项落实，并形成归零报告或技术文件的活动。

这5条要求环环相扣。

定位准确是归零的前提；机理清楚是归零的关键；问题复现是归零的手段，措施有效是归零的核心，举一反三是归零的结果延伸。

如“定位准确”就是确定解决问题的对象，首先找到问题发生在哪个环节、部件；“机理清楚”是找到问题发生的根本原因和演进过程；通过试验等验证方法，复现质量问题发生的现象，验证定位和机理的准确与正确性；然后再通过采取纠正措施，确保质量问题得到解决。

“举一反三”就是把发生的质量问题反馈给本型号、本单位和其他型号、单位，使具有相同原理设计的产品都能避免同类问题的发生。

“管理归零五条”则是针对质量问题，从管理上按“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”的5条要求逐项落实，并形成管理归零报告和相关文件的活动。

它们之间的关系是过程清楚是基础，责任明确是前提，措施落实是核心，严肃处理是手段，完善规章是结果。

它们的逻辑关系是：首先从质量问题中找出管理上的薄弱环节或漏洞，再根据职责分清造成质量问题的责任单位和责任人，并分清责任的主次和大小，然后在制定并落实有效的纠正和预防措施的同时，对因重复和人为原因发生的质量问题责任者按规定给予严肃处理，最后把归零工作的措施固化到相关的规章制度、作业指导文件、标准或规范中，避免类似的质量问题再次发生。

从相互的关系上看，大多数的技术问题或多或少均存在管理上的
不足，所以，查摆质量问题，既要开展技术归零，也要开展管理归零。

管理归零是技术归零的延续，是技术归零后在更深层面上铲除质量问题重复发生的根源、提高质量管理水平的重要手段。

赛思库为SpaceX猎鹰九号事故出具的质量归零报告
针对2016年9月1日猎鹰九号火箭发射失败，美国东部时间2017年1月2日上午9点（北京时间2日晚上10点）美国SpaceX公司更新了AMOS-6任务失败调查进展。

并决定于1月8日进行2017年的首次发射。

归零专家组组成：美国联邦航空管理局（FAA）、美国空军（USAF）、美国航空航天管理局（NASA）、美国国家交通安全委员会（NTSB）和工业界专家。

归零闭环周期：4个月
归零过程简述：
技术归零：
1）审查了3000个通道的视频和遥测数据（从出现异常到失去信号只有93毫秒）；以及查看了塔架数据、地基视频和碎片。

2）SpaceX组织在他的Hawthorne, California and McGregor, Texas实验室试验进行故障复现。

3）问题定位：归零专家组采用了故障树分析（FTA）方法，得出二级火箭液氧容器中3个混合包覆压力容器（COPVs）中的1个失效了。

专家分析很可能是COPV的衬底和搭扣之间的含氧量堆积造成的。

4）机理分析：猎鹰九号的COPVs用来贮存冷氦用以调节压力，每只都有铝制内衬和碳包覆层。

冷的液氧可以堆积在包覆层下面的搭扣中。

当加压时，这些淤积在搭扣中的液氧成为了麻烦，摩擦力造成点燃。

另外，液氦温度低造成固态氧（SOX），加剧了摩擦力点燃的可能性。

5）纠正措施：短期措施——改进COPV配置，提高氦加注温度，进行700次成功加注试验。

长期措施——对COPV进行设计变更。

管理归零：
1）过程清楚：液氦加注过程温度控制过低，疑点：工艺实施文件有没有规定温度？如果规定了那么专家评审把关力度如何，没有考虑到与液氧甚至固态氧的耦合性？氧的聚集是一个危险源，安全性分析不到位。

要梳理工艺专家岗位任职能力、RMS工程师岗位任职能力。

2）责任明确：液氦加注操作工程师无责，主要责任是液氦加注工艺文件关于温度的控制。

3）措施落实：短期措施——改进COPV配置，提高氦加注温度，进行700次成功加注试验。

长期措施——对COPV进行设计变更。

这个还是相对传统有点冒进了，没有彻底解决问题就要发射。

马斯克扣款200万。

4）严肃处理：对于这个14年都难遇到的问题，火箭历史上从来没有遇到过这个问题，建议奖励找到问题的专家。

还是别处理了。

要么就是马斯克自罚500。

5）完善规章：从工艺流程上，进行了改进；长期计划进行设计状态变更。

但是，从公开信息来看，没有采取避免类似风险发生的更加深入的管理机制，这个有点不到位。

马斯克自罚5亿吧。

综上来看，又一次反映出我国航天人的智慧，质量问题双归零的系统性、完整性和对于产品质量可靠性的有效性。