深静脉置管术

（二）锁骨下静脉 锁骨下静脉位于锁骨上三角下部，该三角 内缘为胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，下缘为 锁骨的中1/3段，外侧缘为斜方肌的前缘。 在第一肋的外侧缘，腋静脉延续为锁骨下 静脉，由此向上弓形跨越第一肋，然后向内 、向下，穿过前斜角肌，在第一肋的附着点 进入胸腔。在胸锁关节后与颈内静脉的合组 成无名静脉，进入纵隔，并与对侧同名静脉 汇合，组成上腔静脉。
2. 血胸，穿刺过程中深静脉或锁骨下 尽量压迫止血；②防止穿破胸膜 3. 液胸，无论是何种途径置管，在送管时 将导管穿破静脉而送入胸腔，此时液体 都输入胸腔，其表现为：①从此通路用 药无效；②中心静脉压为负压；③回抽 无回血，处理：降低输液瓶的高度，使 之低于心脏水平，尽量引流出液体。
一、适应症
1、体外循环下各种心血管手术 2、估计术中将出现血流动力学变化较大的 非体外循环手术 3、严重创伤，休克认及急性循环衰竭等危 重病人的抢救。 4、需长期高营养治疗或静脉抗生素治疗 5、研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环 系统的作用 6、经静脉放置心脏起博器（临时的或永久 的）
二、静脉选择及其解剖
该静脉成人长约 3—4cm ，粗约 1—2cm, 且周 围组织使其持续充盈，即使严重虚脱时也是 如此。严重休克的患者，外围血管及颈静脉 都强烈地收缩，在这种情况下，该静脉可能 是唯一的穿刺插管途径，并能满足快速输液 的要求，而且术中也易于麻醉师操作。
（三）颈外静脉 颈外静脉由面后静脉的后根和耳后静脉汇 合而成。该静脉收集部分面深层和颅外大部 分血液，从下颌角处转向颈部，斜跨胸锁乳 肌，于锁骨中点后方汇入锁骨下静脉。该静 脉形态变异较大，且在锁骨上方 4cm 处及与 锁骨下静脉汇合部，各有一对静脉办。自然 变异和疾病原因使得颈外静脉的充盈程度出 现明显差异。
置导管的方法有两种：（1）外套管针直
接穿刺法：根据病人年龄情况选用适当 型号的外套管针（成人可选用16—14号， 儿童可用20—18号）直接穿刺，当穿中 静脉后再向前进3—5mm而后撤出针芯， 将外套管旋转送入血管内。（2）钢丝导 入法，穿刺成功后将钢丝送入静脉，撤 出金属穿刺针，而后将相应型号的导管 送入静脉，而后用缝线将导管固定在皮 肤上再用皮肤保护膜加固。
中心静脉置管术有许多选择的途径，而同一途径又可 有不同的操作方法，对特殊病人很难讲有最适宜，最方便 的途径，实践中，通常依术者的经验，器械而选择方法。 （一）颈内静脉 颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续，于颅底出颈静 脉孔成为颈内静脉，在颈部颈内静脉全程由胸锁突肌覆盖 ，上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁 乳突肌锁骨头的下面，颈总动脉的前外方，在胸锁关节处 与锁骨下静脉的合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉 颇粗，当扩张时直径达2cm。右侧颈内静脉和上腔静脉几 乎成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低 于左侧，这是临床上多选右颈内静脉置管的原因。
④防止心包积血再出现。预防①选用硬度 适中的导管；②置管不宜过深；③导管 固定牢固；④经常检查导管观察回血情 况；⑤疑有心包填塞可造形判断导管尖 的位置。 7. 感染，引起感染因素有：①导管消毒不 彻底；②穿刺时无菌操作不严格；③护 理不当④导管留置过久。
四、并发症及其预防
1.气胸, 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿 刺时均有穿破胸膜的可能，是较常见的 并发症，锁骨下路途径其气胸发生率2— 10% ，若在穿刺过程中出现呼吸困难， 同侧呼吸音减低、应考虑气胸，小的刺 破口可自行愈合，只形成局限性气胸， 无临床症状。若刺破后行正压通气，有 可能形成张力性气胸。其预防措施为 1) 掌握好进针的方向和深度； 2) 穿刺时嘱 病人尽量屏气、机械通气时潮气量应调 节适度； 3) 因右侧胸膜顶比左侧低，应 尽量选择右侧穿刺。
3. 应掌握多种穿刺途径，不可单一强
调某种途径，免反复穿刺损伤局部 组织和形成血肿。 4. 穿刺过程中若要改变方向，必须将 针尖退至皮下，否则易损伤血管。 5. 穿刺成功后，应将导管内气体抽出 反复注入盐水，以防血液凝团 6. 固定导管缝针时，缝针方向应与导 管平行，切不可横跨导管，以免扎 破导管
中心静脉置管术
湖南省人民医院
刘 景 诗
中心静脉置管术无论是在麻醉 科，还是其他临床科室的运用愈 来愈广泛，尤其是在急救医学。 在许多大医院逐步取代静脉切开， 我院从 96 年开始，基本取消了静 脉切开，它的价值已得到了我院 广大同仁的认可。今天我主要介 绍中心静脉置管术的适应症，常 用静脉的穿刺方法，并发症等。
三 穿刺径路
(一) 颈内静脉 颈内静脉穿脉穿刺点依个人习惯而异，一 般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为 前路、中路、后路。 1、前路：病人仰卧、头低位、右肩部垫起 ，头后仰、面略转对侧，以左手食指和中指 在中线旁开 3cm ，于胸锁乳突中点前缘相当 于甲状软骨上缘水平及触摸颈总动脉博动， 并将其推向内侧，离颈总动脉外缘0.5cm处进 针，针干与皮肤呈30—40°角，针尖指向同侧 乳头，或锁骨中、内1/3交界处。此路气胸出 现的可能小，易误伤动脉。
（三）股静脉，以左手食指和中指触摸股 动脉，在其内侧0.5cm处进针，针尖指向头侧， 针干与皮肤呈30°角。 （四）颈处静脉，助手压迫颈外静脉近心 端，针尖与血管走向平行，针干与皮肤夹角 15—30° （五）注意事项 1. 用外套管针时皮肤戳口要够大，以免套 管口裂开 2. 建议先使用小针头试穿定位，但正式穿 刺时，进针应较试穿要深
2、中路：以胸锁乳突肌三角顶点为进针点， 该点距锁骨上缘 3—5cm ，针干与皮肤呈 30° 角，与中线平行，针尖直指同侧脚跟，如未 成功，将针尖退至皮下再向外偏斜10°左右。 如遇三角显示不清，可触摸锁骨切迹，在其 上方 1—1.5cm 处进针，方向与中线平行或针 尖指向脚跟，进针2cm左右即可成功。 3 、后路：在胸锁乳突肌的后外缘中、下 1/3交点或锁骨上缘3—5cm处进针，针干保持 水平，针尖指向胸骨上窝，穿刺不宜过深， 易损伤颈总动脉，甚至穿入气管。
2、锁骨下路：病人取仰卧位，右上肢 垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第1肋 之间的间隙张开便于进针，右肩可略垫 高（也可不垫），头低位（15—30°）从 锁 骨 中 、 内 1/3 交 界 处 ， 锁 骨 下 缘 1— 1.5cm处进针，针尖指向锁骨上窝，针体 与胸壁皮肤夹角小于10°，紧靠锁骨内下 缘徐徐推进，进针过程中边进轻轻回抽 ，当有暗红色血液出现时停止，证实穿 刺成功后即置管。
(二) 锁骨下静脉 1、锁骨上路：病人取仰卧头低位（15— 30°），在肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上 窝显露出来，在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧 缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针干与身体正 中线（或与锁骨）呈45°角，与冠状面保持水 平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓 慢向前推进且边进边抽回血，直到有暗红色 血出现为止。经确定证实在静脉内便可置导 管。
（四）其他静脉 大隐静脉、股静脉、贵要静脉 下肢静脉分为深、浅静脉，浅静脉位于皮 下组织中，大隐静脉及其属支为大的浅静脉 。大隐静脉起始于足部沿大腿内侧上行，径 卵圆孔，注入股静脉，下肢深静脉与同名动 脉伴行。股静脉为大的深静脉，与股动脉相 伴而行，在腹股沟韧带水平移行为髂外静脉 。
在股三角中，股静脉位于鞘之中部，内侧为 股管，外侧为股动脉，大隐静脉及其属支于 腹股沟韧带下方注入股静脉。股神经位于股 动脉之外侧，股静脉与皮肤之间为深、浅筋 膜，其中包括淋巴结、浅表神经，股动脉的 分支注入静脉之前的大隐静脉。
4. 空气栓塞，较凶险的并发症，若静脉系 快速误入100ml空气就会足以致命。预防 ①体位采取头低位，尤其是低血容量患 者；②可嘱病人深呼吸后屏气；③尽量 采用封闭式套管针，减少与大气相通的 机会。 5 折管，由导管质量差，置管部位活动频 繁，使其导管折断。预防①少用劣质导 管；②固定牢固
6. 心肌穿孔，由于导管送置过深，导管质 地硬而损伤心肌，最严重时可出现心包 填塞。留置中心静脉的病人突然出现紫 绀，面颈静脉怒张，恶心，胸骨后和上 腹痛，不安和呼吸困难，继而低血压， 脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远 都提示有心包填塞。处理①中止输液； ②降低输液容器的高度，并低于心脏水 平，利用重力作用引流液体；③必要时 心包穿刺抽液。