2011年11月电子病历工作评估报告

2011年11月电子病历工作评估报告
赤峰市医院电子病历工作评估报告
病历资料是医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等资料的总和。

高质量的病历资料为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供了宝贵的基础资料。

2010年1月，卫生部印发了《病历书写基本规范》，为切实抓好《规范》的贯彻落实，进一步规范住院病历的书写，提高医疗机构的病历管理水平，节省临床工作中的人力物力，提高工作效率。

我院于2010年1月，确定实行病历书写改革方案，废除手写病历制度，引进电子病历。

现根据我院的电子病历工作情况做如下报告：
一、组织实施情况及系统运行前的准备工作
我院于2010年2月成立电子病历基本规范管理委员会，由主管院长任组长，医务科科长任副组长，制定了委员会工作职责。

各科室为了保证电子病历程序的正常运行，都做了大量准备工作，推选在病历书写方面有经验的医师做为病案管理委员会委员，负责专科病种的病历模板制作，制作好的模板上交医务科，由医务科负责审核。

专科病种模板的应用，为医师在病历书写方面提供了便利，大大节省了医师的工作时间。

2010年3月，医务科根据卫生部下发的《电子病历书写规范（试行）》文件精神，重新整理了我院的《病历书写基本规范》。

聘请制作软件的专业人员，对全院医师进行了电子病历系统使用的培训。

将首次病程记录的格式做了修改，规定了打印病历的纸张、字体、字号及排版格式，实现了全院统一。

二、电子病历工作中取得的成效
2011年3月，根据卫生部2010年12月30日下发的《电子病历系统功能规范（试行）》文件精神，医务科与软件制作商协商，将现有电子病历系统升级，组织了多名优秀的临床医师对升级后的电子病历系统进行预评和试用，最后确定在眼科和血液内科病房试运行升级之后的电子病历系统，一个月后，医务科组织试点病房的医师召开会
议，反馈新电子病历系统使用中的优点和缺点，商讨改进方案，会后和软件制作商进行沟通，进一步完善了新电子病历系统。

2011年4月，医务科对全院医师进行了新系统使用方法的培训，经过培训医师们掌握了新系统新增功能的使用方法，新的电子病历系统添加了病人主要信息检索、上级医师修改病例回退、抢救记录补记等多种功能，对医嘱的执行系统进行了完善，实现了科间会诊单的网上传输。

统一了病历装订线宽度。

与输血科协商，将输血治疗、输血申请与电子病历结合在了一起。

维护了国际疾病分类ICD-10及手术操作分类ICD-9编码，规范了住院病案首页的填写。

将电子病历的完成时限规定在七天之内，实行了见习医师书写病历双签名制度。

升级后的电子病历系统功能更加完善、版面更加整洁，提高了医师工作效率的同时，也方便了患者。

保证了医疗质量安全，也大大提高了电子病历系统的安全性、数据的可靠性，也有效的防范了医疗风险。

三、电子病历工作考评和奖惩措施
电子病历运行初期，医务科承担了电子病历的系统维护工作，开通病历监管权限，随时监管运行病历。

针对医师因操作失误而出现的错误，制定了奖惩制度。

2011年10月，医务科对全院终末病历进行了检查，本次检查评分专家组由病案管理委员会成员组成，均为副主任医师以上职务。

本次检查采用随机抽样方式，随机抽取各临床科室终末病历，共105份。

其中优秀病历8份，甲级病历93份，乙级病历4份，不合格病历0份。

此次检查发现，病案首页缺项、病程记录书写内容过于简单、部分医师签名字迹潦草、难以辨认等问题普遍存在。

此次检查结束后，医务科将对结果予以公示，对普遍存在的问题进行分析，找出问题根源，提出整改意见。

四、电子病历功能状态评价及工作亮点
根据《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》文件精神，我院的电子病历系统已实现了全院信息共享，中级医疗决策支持。

通过数据接口方式实现所有系统（HIS、LIS系统）的数据交换，提供知识库决策支持或流程控制服务。

实现全流程信息计算机处理和
共享。

患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。

实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。

五、存在的问题及下一步工作安排
在近一年的工作实践中，医务科组织多次病案管理委员会会议，不断完善、修改电子病历系统，不断与软件工程师进行沟通，基本做到发现问题，立即解决。

上级卫生行政部门对我院的电子病历信息化建设提出了新要求，明确了新的任务，内容包括：医院内部原有信息系统的整合与集成、医院之间的医疗信息安全共享、临床路径、临床知识库、合理用药等新模块的开发与整合、移动查房、移动护理等电子病历系统扩展功能开展。

目前我院电子病历程序仍处于试运行阶段，还有待于进一步的改善，医务科也将针对使用过程中出现的问题加大监督检查力度。

下一阶段工作目标是将电子病历系统和病案质量监控结合在一起，实现全院信息共享，更好的提高医疗质量，使我院的病历书写更加规范化。