主动脉瓣关闭不全合并巨大左室的外科治疗

讨论
Group A（ 心功能Ⅰ、Ⅱ级） Group B （心功能III、Ⅳ级）
J Am Coll Cardiol 2006;47:1012–7
J Am Coll Cardiol 1997;30:746–52
讨论
影响手术后长期存活的危险因素 3、左心室扩大和射血分数显著降低
Ø本组有10例EF<35%，8例术后3月复查EF没有变化，3例死亡。
-----中华胸心血管外科杂志,2013,29(10):
577-580
EF≤35%的5年生存率 手术组为70% 非手术为37%
-----Circulation. 2009;120:S134–S138
讨论
手术时机 Ø美国心脏病协会指南对于LVEF<49%，有症状 患者或没症状AR患者，瓣膜替换手术为Ⅰ级推荐； 对于没有症状患者，LVESD>55mm也推荐手术治 疗
P(F-test) 0.033
< 0.001 0.053 0.005
线性回归分析显示，术前心功能（NYHA）分级、射血分 数、左心室舒张末径指数是影响术后早期左心室收缩功能 恢复的危险因素
结果
Ø术后采取门诊、电话随访等方式随诊。随访时间 12~132月，3例失访（失访率为 7% ） Ø远期死亡5例，包括猝死2例，心功能衰竭2例，脑 出血1例
主动脉瓣关闭不全 合并巨大左室的外
科治疗
背景
慢性主动脉瓣关闭不全早期左心室对容量负荷 的改变进行代偿性调节，左室舒张末容积增加 、心室增厚，而不引发充盈压力明显上升，患 者可以没有症状
随着病情加重，可以造成左心室容量负荷与收 缩末压力负荷增加，引起左心室扩大及收缩功 能下降，出现心功能不全、心律紊乱
局限性
远期随访超声心动图检查资料待完善 本组患者数量较小
结论
主动脉瓣替换手术可以提高大多数主动脉瓣关闭不 全合并左室扩大患者的生存率
对于主动脉瓣重度关闭不全患者应尽早手术治疗 心功能严重减退、左室扩大、反复心衰是影响预后
的危险因素
Thank you
结果
Ø体外循环时间50~150min（94.45±24.33） Ø主动脉阻断时间31~107 (65.41±20.22) min Ø呼吸机辅助时间2~134 (17.5±20.05) hrs
结果
住院死亡1例（死亡率2%），死亡原因为低心排 综合征
术后并发症包括肺部感染3例，再次开胸止血1例
结果
90% 10%
38% 38% 19% 5%
临床资料
心功能（NYHA） Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 射血分数（%） ≥50 35≥，<50
<35
例数（n=42） %
3
7%
17
40%
16
39%
6
14%
19
45%
13
31%
10
24%
临床资料
Ø有晕厥病史5例 Ø室性心律失常14例 Ø心绞痛病史6例 Ø胸部x线提示均有心脏扩大
Ø我们认为对主动脉瓣重度关闭不全患者应尽 早手术；左室严重扩大及心功能下降是影响 预后的危险因素
J Am Coll Cardiol 2006;47:1012–1027
讨论
影响手术后长期存活的危险因素 1、心律紊乱 Ø本组远期死亡的5例中，4例有室性心律失 常史 2、心功能Ⅲ或Ⅳ级 Ø研究发现心衰症状是手术死亡和影响远期 预后的独立危险因素
临床资料
自2004年3月~2012年12月，我院共完成主动脉瓣关 闭不全合并巨大左心室患者主动脉瓣替换手术42例
入组患者标准为主动脉瓣关闭不全患者左心室舒张 末径（LVEDD）≥70mm和左心室收缩末径（ LVESD）≥50mm，且排除急性心内膜炎，主动脉 夹层，再次主动脉手术，二尖瓣替换或成形术后
ØEF严重下降是AVR手术 的高危因素---Circulation. 2002;106:2687-2693
讨论
本组中有两例患者，术后随访已超过3年，术前 LVEDD分别为110mm和112mm，LVEF分别为 24%和19%，超声检查左心收缩功能没有明显变 化，心衰症状较明显
说明严重左室功能减退患者，减轻左室前负荷并 不能使心功能恢复
超声心动图参数
结果
影响术后心功能恢复的因素
心功能 Ⅱ Ⅲ Ⅳ
indexed.LVD (cont. var.) indexed.LVS (cont. var.) 术前EF
adj. coeff.(95%CI)
-5.49 (-15.92,4.94) -4.37 (-14.99,6.26) -6.66 (-19.25,5.94) -0.54 (-2.17,1.09) 0.72 (-1.09,2.53) 0.69 (0.23,1.15)
Ø50岁以上患者均行冠状动脉造影检查
手术方法
手术均在全麻低温体外循环下进行(30℃)，主动脉、 右房插管建立体外循环，主动脉阻断后采用冠状 动脉直视下灌注心脏停跳液，切除病变主动脉瓣， 间断缝合替换人工瓣膜，部分患者开放升主动脉 前温血灌注，有利于心脏复跳
机械瓣替换34例，生物瓣替换8例，同时升主动脉 替换2例
Cho SH, Byun CS, Kim KW, et al. Circ J, 2010,74(11):2340-2345
临床资料
患者资料 年龄（岁） 体表面积（m2） 性别
男 女 病因学 退行性病变 先天性病变 风湿性病变 大动脉炎
N=42
38 4
16 16 8 2
16~73(45.86±14.99) 1.43~2.23(1.73±0.28)
5年生存率 EF≥50%组为94.7% EF<35%组为81.8%
结果
不同EF值组死亡率比较（Fisher’ test）
组别
例数 死亡例数
P
EF≥50%组
19
1
0.303
EF≥35%,EF<50% 13
1

EF<35%组
10
3
没有统计学意义
讨论
对于巨大左心室患者手术治疗是否能够获益
3年生存率手术组为92.0% 非手术组为64.8%
结果
死亡危险因素
危险因素
例数(n=5)
心功能Ⅲ/Ⅳ级
4
室性心律失常
4
LVEDD大于80mm
2
EF<35%
3
术后心衰症状且仍为EF<35% 3
比例(%) 80%（4/5） 80%（4/5） 40%（2/5） 60%（3/5） 60% (3/5)
结果
1、3、5、10年生存率分别为92.9%，90.2 %，90.2%，和83.8%
背景
主动脉瓣膜替换术是治疗该疾病的有效手段， 但对于主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室的患 者瓣膜替换术后病理生理的变化仍不十分清楚 ，术后由于左心室收缩功能紊乱引起的死亡率 仍较高
本研究旨在回顾性分析慢性主动脉瓣关闭不全 合并巨大左室外科治疗的结果，以期对该病在 适应症选择、预后结果判断等方面进行总结
J Am Coll Cardiol 1997;30:746–52
讨论
影响手术后长期存活的危险因素 Ø5例死亡患者中，4例心功能为Ⅲ或Ⅳ级
Ø研究发现对于心功能Ⅱ级以上、射血分数 接近正常、左心室扩大不明显者5年生存率明 显高于左心室扩张、心功能不全者
J Am Coll Cardiol 2006;47:1012–1027