感染科医院感染病例讨论记录

感染科医院感染病例讨论记录
一、病例介绍
患者信息：男性，52岁，因“发热、咳嗽、乏力1周”入院。

入院情况：患者1周前开始出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽、咳痰，痰色黄稠，不易咳出，同时感乏力，无明显头痛、呕吐、腹泻等症状。

患者自服家中备用药物（具体不详）后症状无明显好转，遂来我院就诊。

既往史：患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，否认其他重大疾病史，无药物过敏史。

查体：体温38.2℃，呼吸急促，满面通红，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，无杂音。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.0×109/L，中
性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白120g/L，血小板300×109/L。

CRP：8mg/L。

胸部X线片：双肺纹理增多，右下肺野外带一小片状影，边缘模糊。

二、病例讨论
1.初步诊断
根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，初步
诊断为：①肺部感染；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

2.讨论重点
（1）感染病原体：根据患者的病史和临床表现，
可能病原体为细菌或病毒。

鉴于患者白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，可能性更大为细菌感染。

需要进一步行痰培养+药敏实验，明确感染病原体及敏感抗生素。

（2）抗感染治疗：根据病原体及药敏结果选用敏
感抗生素。

可选用头孢类、氟喹诺酮类或阿奇霉素等。

（3）COPD的管理：患者有COPD病史，需给予吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，同时注意吸氧和运动锻炼，提高生活质量。

（4）发热原因待查：患者发热原因尚未明确，需
进一步检查，如血培养、尿培养、便培养等，排除其他感染性疾病。

（5）发热与肺部感染的关系：发热可能是肺部感
染导致的全身炎症反应，需注意观察体温变化，及时调整治疗方案。

3.治疗方案
（1）立即给予抗感染治疗，选用头孢曲松钠2g静
脉滴注，每日1次。

（2）给予吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，如沙丁胺醇吸入剂和泼尼松龙雾化吸入。

（3）给予退热药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，每
日3次。

（4）继续观察患者体温变化，及时调整治疗方案。

（5）完善相关检查，如血培养、尿培养、便培养等，查找发热原因。

三、后续治疗及转归
经过3天的治疗，患者体温逐渐下降，咳嗽、咳痰
症状有所缓解。

4天后，痰培养+药敏实验结果回报，
显示患者感染病原体为金黄色葡萄球菌，对头孢曲松钠敏感。

根据药敏结果，调整抗感染治疗为苯唑西林钠
2g静脉滴注，每日2次。

治疗1周后，患者体温正常，咳嗽、咳痰症状明显
改善，肺部啰音减少。

胸部X线片复查显示，右下肺野外带小片状影明显吸收。

患者出院，继续吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，定期随访。

四、总结
本例患者诊断为肺部感染合并COPD，治疗过程中需要注意以下几点：
1.及时明确感染病原体，根据药敏结果选用敏感抗生素。

2.注意COPD的管理，给予吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素治疗。

3.观察体温变化，及时调整治疗方案。

4.完善相关检查，排除其他感染性疾病。

通过以上讨论，我们可以得出结论：本例患者诊断为肺部感染合并COPD，经过积极治疗，病情得到控制和缓解。

在今后的临床工作中，我们需要不断提高对感染科疾病的诊断和治疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。