医师高风险操作资格权限申请审批表
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医师高风险操作资格权限申请审批表
科室： 年 月 日
姓名
性别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事专业工作时间
所在科室
身份操作医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主任医师□
原高风险操作级别
无□ 一级□ 二级□三级□ 四级□
拟申请高风险操作级别
无□ 一级□ 二级□三级□ 四级□
科室质量与安全管理小组审核意见：
组长签名：
年 月 日
医务科审核意见：
负责人签名：
年 月 日
医疗技术管理委员会讨论意见：
主任委员签名：
年 月 日
注：填写科室讨论意见时需写清是否同意医师申请的医师级别及高风险操作级别，若按规定同意其开展部分更高级别的高风险操作的须附注具体高风险操作名称。
科室： 年 月 日
姓名
性别
年龄
最高学历
职 称
获现职称后从事专业工作时间
所在科室
身份操作医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主任医师□
原高风险操作级别
无□ 一级□ 二级□三级□ 四级□
拟申请高风险操作级别
无□ 一级□ 二级□三级□ 四级□
科室质量与安全管理小组审核意见：
组长签名：
年 月 日
医务科审核意见：
负责人签名：
年 月 日
医疗技术管理委员会讨论意见：
主任委员签名：
年 月 日
注：填写科室讨论意见时需写清是否同意医师申请的医师级别及高风险操作级别，若按规定同意其开展部分更高级别的高风险操作的须附注具体高风险操作名称。