超声在胎盘植入性疾病分级诊断中的价值

论 著（临床研究）
超声在胎盘植入性疾病分级诊断中的价值
杨　燕，杨　燕，徐学翠，周　燕，茹　彤，戴毅敏
［摘要］　目的　胎盘植入性疾病（ＰＡＳ）４级以上者需要重视，如何准确地进行产前分级诊断尚存有争议。

文中旨在探讨联合运用多个超声指标对ＰＡＳ ４级以上病例的诊断价值，为临床分级诊疗提供依据。

　方法　回顾性分析２０１８年３月至２０２０年９月南京医科大学鼓楼医院妇产科住院分娩的１０６例ＰＡＳ孕妇。

根据分级不同分为≤ＰＡＳ ４组（ＰＡＳ １、ＰＡＳ ２、ＰＡＳ ３和ＰＡＳ ４级者，ｎ＝５５）、＞ＰＡＳ ４组（ＰＡＳ ５、ＰＡＳ ６级者，ｎ＝５１）。

比较组间超声指标情况（透明带消失、子宫膀胱间高度血管化等），应用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归筛选预测ＰＡＳ ４级以上的相关指标，建立ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归方程，并通过ＲＯＣ曲线评估预测效能。

　结果　＞ＰＡＳ ４组透明带消失、异常胎盘陷窝、膀胱界限中断等发生率明显高于≤ＰＡＳ ４组（Ｐ＜０．０５）。

多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，局部组织外生和子宫膀胱间高度血管化为ＰＡＳ ４级以上的危险因素（Ｐ＜０．０５）。

据此建立３个预测模型，其中联合局部组织外生、子宫膀胱间高度血管化两种指标模型的曲线下面积明显大于局部组织外生、子宫膀胱间高度血管化单个模型，预测价值最高，ＲＯＣ曲线下面积０．８３９，敏感度０．９８０，特异性０．５６４，约登指数０．５４４。

　结论　联合运用局部组织外生及子宫膀胱间高度血管化这两项指标具有预测ＰＡＳ ４级以上的效能，为ＰＡＳ临床分级诊疗提供了依据。

［关键词］　超声；胎盘植入性疾病；局部组织外生；子宫膀胱间高度血管化
［中图分类号］　Ｒ７１４ ［文献标志码］　Ａ ［文章编号］　１００８ ８１９９（２０２１）０５ ０４８６ ０４ ［ＤＯＩ］　１０．１６５７１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８ ８１９９．２０２１．０５．００８
基金项目：南京医科大学教育研究课题（２０１９ＺＣ０３５）作者单位：２１０００８南京，南京医科大学鼓楼临床医学院妇
产科［杨　燕（医学硕士研究生）、杨　燕、徐学翠、周　燕、茹　彤、戴毅敏］
通信作者：戴毅敏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｎｊ＿ｄａｉｙｉｍｉｎ＠１２６．ｃｏｍ
Ｖａｌｕｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃｇｒａｄｉｎｇｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｏｒｐｌａｃｅｎｔａａｃｃｒｅｔａｓｐｅｃｔｒｕｍ
ＹＡＮＧＹａｎ，ＹＡＮＧＹａｎ，ＸＵＸｕｅ ｃｕｉ，ＺＨＯＵＹａｎ，ＲＵＴｏｎｇ，ＤＡＩＹｉ ｍｉｎ
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，ＮａｎｊｉｎｇＤｒｕｍＴｏｗｅｒＨｏｓｐｉｔａｌＣｌｉｎｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉ ｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｌａｃｅｎｔａａｃｃｒｅｔａｓｐｅｃｔｒｕｍ（ＰＡＳ）ｇｒａｄｅ４ａｎｄａｂｏｖｅｎｅｅｄａｔｔｅｎｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅａｃｃｕｒａｔｅ
ｐｒｅｎａｔａｌｇｒａｄｉｎｇｉｓｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ．ＴｈｉｓｓｔｕｄｙａｉｍｓｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｕｓｅｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｉｎＰＡＳｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇｒａｄｅ４ｏｒａｂｏｖｅ，ａｎｄｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｂａｓｉｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌｇｒａｄｉｎｇａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｏｎ１０６ｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎｗｉｔｈＰＡＳｗｈｏｗｅｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｆｏｒｄｅｌｉｖｅｒｙｉｎｔｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙａｎｄＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓｏｆＧｕｌｏｕＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｆｒｏｍＭａｒｃｈ２０１８ｔｏＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０２０．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｇｒａｄｅｓ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ：≤Ｐ
ＡＳ４ｇｒｏｕｐ（ＰＡＳｌｅｖｅｌ１，ＰＡＳｌｅｖｅｌ２，ＰＡＳｌｅｖｅｌ３ａｎｄＰＡＳｌｅｖｅｌ４，ｎ＝５５）ａｎｄ＞ＰＡＳｌｅｖｅｌ４ｇｒｏｕｐ（ＰＡＳｌｅｖｅｌ５，ＰＡＳｌｅｖｅｌ６，ｎ＝５１）．Ｔｈｅｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ（ｄｉｓａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｚｏｎａｐｅｌｌｕｃｉｄａ，ｈｉｇｈｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｕｔｅｒｕｓａｎｄｂｌａｄｄｅｒ，ｅｔｃ．）ｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｇｒｏｕｐｓ．ＬｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｗａｓａｐｐｌｉｅｄｔｏｓｃｒｅｅｎｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇＰＡＳｇｒａｄｅ４ｏｒａｂｏｖｅ．Ｌｏ ｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｅｑｕａｔｉｏｎｗａｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ，ａｎｄｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄｂｙＲＯＣｃｕｒｖｅ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｚｏｎａｐｅｌｌｕｃｉｄａｄｉｓａｐｐｅａｒａｎｃｅ，ａｂｎｏｒｍａｌｐｌａｃｅｎｔａｌｌａｃｕｎａｅａｎｄｂｌａｄｄｅｒｂｏｕｎｄａｒｙｉｎｔｅｒｒｕｐｔｉｏｎｉｎ＞ＰＡＳ４ｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎ≤ＰＡＳ４ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒ＞ＰＡＳ４ｇｒａｄｅａｎｄａｂｏｖｅｗｅｒｅｅｘｏｇｅｎｏｕｓｌｏｃａｌｔｉｓｓｕｅａｎｄｈｉｇｈｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｕｔｅｒｕｓａｎｄｂｌａｄｄｅｒ（Ｐ＜０．０５）．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｉｓ，ｔｈｒｅｅｐｒｅｄｉｃ
ｔｉｏｎｍｏｄｅｌｉｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ，ｉｎｗｈｉｃｈｔｈｅａｒｅａｕｎｄｅｒｔｈｅｃｕｒｖｅｏｆｔｈｅ
ｃｏｍｂｉｎｅｄｍｏｄｅｌｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｇｒｅａｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｓｉｎｇｌｅｍｏｄｅｌｗｉｔｈｌｏｃａｌｔｉｓｓｕｅｅｘｏｇｅｎｙａｎｄｈｉｇｈｉｎｔｅｒｖｅｓｉｃｕｌａｒｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ，ｗｉｔｈｔｈｅｈｉｇｈｅｓｔｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅ：ｔｈｅａｒｅａｕｎｄｅｒＲＯＣｃｕｒｖｅｗａｓ０．８３９，ｔｈｅｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ０．９８０，ｔｈｅｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ０．５６４，ａｎｄｔｈｅＹｏｕｄｅｎｉｎｄｅｘ０．５４４．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｗｏｉｎｄｅｘｅｓｏｆｌｏｃａｌｔｉｓｓｕｅｅｘｏｇｅｎｙａｎｄｈｉｇｈｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｕｔｅｒｕｓａｎｄｂｌａｄ
医学研究生学报２０２１年５月第３４卷第５期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａ，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．５，Ｍａｙ，２０２１
ｄｅｒｃａｎｐｒｅｄｉｃｔＰＡＳ４ｇｒａｄｅｏｒａｂｏｖｅ，ｗｈｉｃｈｐｒｏｖｉｄｅｓａｂａｓｉｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｇｒａｄｉｎｇａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＰＡＳ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ；ｐｌａｃｅｎｔａａｃｃｒｅｔａｓｐｅｃｔｒｕｍ；ｆｏｃａｌｅｘｏｐｈｙｔｉｃｍａｓｓ；ｕｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌｈｙｐｅｒｖａｓｃｕｌａｒｉｔｙ
０　引 言
胎盘植入性疾病（ｐｌａｃｅｎｔａａｃｃｒｅｔａｓｐｅｃｔｒｕｍ，ＰＡＳ），是指胎盘绒毛异常黏附于子宫肌层，达到或穿透浆膜层，甚至侵入邻近盆腔器官的一种疾病［１－３］。

严重者可致危及生命的大量出血、休克等并发症，甚至孕产妇死亡［４－５］。

ＰＡＳ剖宫产术中，附着在前次子宫下段剖宫产疤痕处的膀胱处理是手术难点。

若膀胱 子宫间的手术界面清晰，可钝性分离，则操作相对简单，出血少；若界面不清晰，需要锐性分离，则不仅手术困难，而且器官损伤风险高，出血量大，这也是国际妇产科联盟２０１８年推荐的ＰＡＳ ４级和ＰＡＳ ５级的分级依据［５］。

ＰＡＳ ４级以上者，往往需要转诊到有丰富ＰＡＳ处理经验的多学科管理团队救治。

但是，如何准确地进行产前分级诊断尚存有争议。

超声在ＰＡＳ产前诊断中敏感度可达９１％，特异性可达９７％，是首要诊断工具［１，６］。

越来越多的研究发现，单个超声征象预测ＰＡＳ的价值有限，需要使用一组图像特征进行描述。

最近，有研究者提出超声ＰＡＳ分级标准［７］，该标准被证实与手术结局以及ＦＩＧＯ２０１８分级具有相关性。

也有一些研究者将ＰＡＳ高危因素与图像学特征相结合，通过开发各种评分系统以评估植入程度，在临床有着广泛的应用［８－１１］。

但是，无论采用哪种方式，操作者遵循规范和流程，对观察内容依次扫描并正确报告是提高产前诊断准确性的基础［１２］。

本研究拟探讨联合运用多个超声指标对ＰＡＳ ４级以上病例的诊断价值，为临床分级诊疗提供依据。

１　资料与方法
１．１　研究对象　回顾性分析２０１８年３月至２０２０年９月在南京鼓楼医院妇产科住院分娩的１０６例ＰＡＳ孕产妇的临床资料。

术中诊断ＰＡＳ １、ＰＡＳ ２、ＰＡＳ ３和ＰＡＳ ４级者为≤ＰＡＳ ４组（ｎ＝５５），术中诊断为ＰＡＳ ５、ＰＡＳ ６级者为＞ＰＡＳ ４组（ｎ＝５１）。

纳入标准：有前次子宫下段剖宫产史；此次妊娠为完全性前置胎盘且胎盘附着在疤痕处；妊娠满２８周以上；剖宫产术中诊断为ＰＡＳ者；ＰＡＳ分级依据ＦＩ ＧＯ２０１８标准［５，１３］。

排除标准：多胎妊娠、产前大出血休克以及临床或超声资料不完整者。

１．２　超声检查方法　采用ＧＥＶｏｌｕｓｏｎＥ８超声诊断仪，经腹部探头频率３．５～５．０ＭＨｚ，经阴道探头频率７．５ＭＨｚ。

根据欧洲异常侵入性胎盘工作组（ＥＷ ＡＩＰ）提出的超声诊断标准［１２］，制定表格，依次扫描记录，保存标准切面图备用。

检查前孕妇膀胱需充盈２００～３００ｍＬ，常规取仰卧位，必要时取侧卧位。

联合使用灰阶和彩色多普勒超声经腹部及经阴道对胎盘进行纵切面、横切面、冠切面的全貌扫查。

妊娠满２８周以后的图像结果用于本研究分析。

１．３　观察指标　①一般资料：孕妇年龄、孕产次、既往剖宫产次数、分娩孕周、分娩前体质指数、术前血红蛋白水平及新生儿出生体重。

②围术期情况及并发症：产后２４ｈ出血总量、异体红细胞输注率、子宫切除率以及重症监护病房入住率，孕产妇死亡、新生儿窒息或死亡情况等。

③参照文献［１２］的超声图像观察指标：透明带消失、异常胎盘陷窝、膀胱界限中断、肌层变薄、胎盘突出、局部组织外生、子宫膀胱间高度血管化、胎盘后高度血管化、血管桥、胎盘陷窝支流血管。

１．４　统计学分析　采用ＳＰＳＳ２３．０软件进行统计学分析。

正态分布的计量资料表示为平均值±标准差（ｘ±ｓ），组间均值比较采用ｔ检验，非正态分布的计量资料表示为中位数（四分位数间距），并使用独立样本非参数检验。

计数资料用率表示，采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法。

对单因素分析差异有统计学意义的特征行二元ｌｏｇｉｓｔｉｃ逐步回归分析，入选最优多因素建立胎盘植入程度预测模型，利用ＲＯＣ曲线评估ｌｏｇｉｓｔｉｃ模型的预测效果。

以Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。

２　结 果
２．１　一般情况及围手术期结局　２组孕妇年龄、孕产次、既往剖宫产次数、分娩孕周等比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

＞ＰＡＳ ４组产后２４ｈ出血总量、异体红细胞输注率、子宫切除率等显著高于≤ＰＡＳ ４组（Ｐ＜０．０５）。

２组无膀胱损伤、非计划性二次手术、再入院治疗病例，无孕产妇死亡及新生儿窒息或死亡。

见表１。

２．２　孕妇各超声指标的比较　＞ＰＡＳ ４组透明带消失、异常胎盘陷窝、膀胱界限中断等超声指标发生率均明显高于≤ＰＡＳ ４组（Ｐ＜０．０５）。

见表２。

医学研究生学报２０２１年５月第３４卷第５期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａ，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．５，Ｍａｙ，２０２１
表１　ＰＡＳ孕妇的一般情况及围手术期结局比较
Ｔａｂｌｅ１　Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｔｈｅｓｔｕｄｙｗｏｍｅｎａｎｄｐｅｒｉｏｐｅｒａ ｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ
指标≤ＰＡＳ ４组
（ｎ＝５５）
＞ＰＡＳ ４组
（ｎ＝５１）
Ｐ值
年龄［Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５），岁］３３．０（３０．０，３７．０）３２．０（２９．０，３４．０）０．２１１
孕次［Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５），次］４．０（３．０，５．０）３．０（３．０，４．０）０．４０２
产次［Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５），次］１．０（１．０，１．０）１．０（１．０，２．０）０．０６９
既往剖宫产次数［Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５），次］１．０（１．０，１．０）１．０（１．０，１．０）０．０７４
分娩孕周［Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５），周］３６．０（３５．０，３６．０）３５．０（３５．０，３６．０）０．５７８
分娩前体质指数（ｘ±ｓ，ｋｇ／ｍ２）２７．５±３．６２７．３±３．４０．７９４
新生儿出生体重（ｘ±ｓ，ｇ）２７０６．４±４８９．５２５５５．５±４６４．６０．１０７
术前血红蛋白（ｘ±ｓ，ｇ／Ｌ）１１２．０±８．３１０９．７±１１．４０．２３８
产后２４ｈ出血总量［Ｍ（Ｐ２５，Ｐ７５），ｍＬ］８７０（６１３，１２１５）１７３０（１２０４，３０５０）＜０．００１
异体红细胞输注率［ｎ（％）］８（１４．５）２９（５６．９）＜０．００１
子宫切除［ｎ（％）］０（０）９（１７．６）０．００１
重症监护病房入住［ｎ（％）］０（０）４（７．８）０．０５０
表２　ＰＡＳ孕妇各超声指标的比较结果［ｎ（％）］
Ｔａｂｌｅ２　Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓｎ（％）
指标≤ＰＡＳ ４组
（ｎ＝５５）
＞ＰＡＳ ４组
（ｎ＝５１）
ＯＲ值（９５％ＣＩ）Ｐ值
透明带消失２８（５０．９）４８（９４．１）１５．４２９（４．２８７～５５．５２５）＜０．００１异常胎盘陷窝２４（４３．６）４６（９０．２）１１．８８３（４．０９４～３４．４９７）＜０．００１膀胱界限中断１８（３２．７）４４（８６．３）１２．９２１（４．８６７～３４．３０２）＜０．００１肌层变薄２７（４９．１）４９（９６．１）２５．４０７（５．６１６～１１４．９５５）＜０．００１胎盘突出１２（２１．８）３４（６６．７）７．１６７（３．０１７～１７．０２３）＜０．００１局部组织外生３（５．５）２２（４３．１）１３．１４９（３．６２３～４７．７２０）＜０．００１子宫膀胱间高度血管化２４（４３．６）５０（９８．０）６４．５８３（８．３１５～５０１．６４８）＜０．００１胎盘后高度血管化２３（４１．８）４６（９０．２）１２．８００（４．４０３～３７．２１２）＜０．００１血管桥３０（５４．５）５０（９８．０）４１．６６７（５．３６７～３２３．４６５）＜０．００１胎盘陷窝支流血管６（１０．９）２６（５１．０）８．４９３（３．０９４～２３．３１９）＜０．００１２．３　多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果　将既往剖宫产次数及所有超声指标做为协变量，以＞ＰＡＳ ４为结果变量，满足条件逐步前进ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归法，入选最优多因素模型共有２个因素：局部组织外生和子宫膀胱间高度血管化，均为ＰＡＳ ４级以上的危险因素。

由此建立超声预测胎盘植入程度的模型：ｌｏｇ（Ｐ）＝－３．４３４＋１．７０５×局部组织外生＋３．７２２×子宫膀胱间高度血管化。

见表３。

表３　预测胎盘植入程度的多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果
Ｔａｂｌｅ３　Ｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｒｅｓｕｌｔｓｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｄｅ ｇｒｅｅｏｆｐｌａｃｅｎｔａａｃｃｒｅｔａｓｐｅｃｔｒｕｍ
因素回归系数标准差ＷａｌｄＰ值ＯＲ值（９５％ＣＩ）
局部组织外生１．７０５０．６８０６．２８９０．０１２５．５００（１．４５１～２０．８４５）子宫膀胱间高度血管化３．７２２１．０５６１２．４１６０．０００４１．３３３（５．２１５～３２７．６０７）常量－３．４３４１．０１６１１．４２４０．００１０．０３２２．４　ＲＯＣ曲线评价不同模型超声指标对ＰＡＳ的预测价值　分别以局部组织外生、子宫膀胱间高度血管化及综合以上２个指标建立预测模型１、模型２和模型３。

其中，模型３的曲线下面积明显大于模型１、模型２。

模型３的敏感度、特异性、阳性似然比、阴性似然比及约登指数与预测模型２一致，但模型３ＡＵＣ高于模型２的ＡＵＣ。

见表４。

表４　ＰＡＳ孕妇超声预测胎盘植入程度预测模型的预测效能
Ｔａｂｌｅ４　Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｍｏｄｅｌｓｏｆｕｌ ｔｒａｓｏｕｎｄｆｏｒｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆｐｌａｃｅｎｔａａｃ
ｃｒｅｔａｓｐｅｃｔｒｕｍ
模型敏感度特异性阳性似然比阴性似然比约登指数ＡＵＣ（９５％ＣＩ）
模型１０．４３１０．９４５７．８３６０．６０２０．３７６０．６８８（０．５８５～０．７９２）模型２０．９８００．５６４２．２４８０．０３５０．５４４０．７７２（０．６８０～０．８６４）模型３０．９８００．５６４２．２４８０．０３５０．５４４０．８３９（０．７６５～０．９１４）３　讨 论
本研究选择了一组严重的ＰＡＳ病例，回顾性分析了采用ＥＷ ＡＩＰ２０１６的标准化扫描方法所描述ＰＡＳ超声检查特征的一组图像数据［１２］，通过ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析法发现，局部组织外生、子宫膀胱间高度血管化这两个图像用于产前预测ＰＡＳ ４级以上病例具有较高的敏感度，但特异性差。

自“透明带消失”作为第一个用于描述胎盘植入的超声征象以来，许多学者都在进行有关超声预测胎盘植入的研究以提高产前诊断胎盘植入的准确性，而对于各个超声征象描述不一。

既往研究提出胎盘陷窝的存在、透明带的消失［１４－１５］与胎盘植入密切相关，但是本研究中，对ＰＡＳ ４以上孕妇的诊断中，这些变量并未进入回归模型，经过筛选后，只保留了局部组织外生及子宫膀胱间高度血管化这两个指标。

局部组织外生是指绒毛组织穿透子宫浆膜层侵入邻近的宫旁器官，其中膀胱最易受累。

这种局灶性外生的胎盘组织，延伸超出子宫浆膜层，基本只发生在穿透性胎盘中［１２］。

研究显示，有１２％的胎盘穿透病例中伴有局部组织外生征象［１６］，同时该超声征象特异性可达８０％至１００％，但敏感度最高为４２％［１７］，与本研究的结果相近。

在彩色多普勒超声下出现在子宫肌层和膀胱后壁之间丰富的彩色多普勒信号，表示子宫膀胱间高度血管化，极大可能提示该区域有许多密集弯曲的血管，丰富的血流信号提示胎盘穿透可能性大［１８］。

这种子宫 膀胱界面间存在的大量交错血管被证明是引起ＰＡＳ子宫切除术中出血的独立危险因素［１９］。

我们的研究也发现该指标对于预测ＰＡＳ ４级以上的敏感度达到９８％。

ＦＩＧＯ指南提出，ＰＡＳ产前诊断应着重识别具有胎盘植入和穿透性植入，而并非强调识别ＰＡＳ和非ＰＡＳ的区别［６］；故在Ｃａｌｉ等［７］所提出的超声图像学分级系统中，将ＦＩＧＯ２０１８
医学研究生学报２０２１年５月第３４卷第５期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａ，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．５，Ｍａｙ，２０２１
中的ＰＡＳ ４和ＰＡＳ ５一同定义为超声ＰＡＳ ２，子宫膀胱间高度血管化则是区别超声ＰＡＳ １和ＰＡＳ ２的唯一图像学特征，也提示该特征缺乏特异性。

既往也有部分研究着力于产前超声对区分胎盘植入程度的研究。

Ｃａｌｉ等［２０］的一项前瞻性研究中提出联合三个超声指标对于胎盘穿透的预测价值最高，敏感度和特异性分别为１００％和７７％，与本文研究结果相似。

然而，该研究未使用ＥＷ ＡＩＰ２０１６的标准超声指标，同时也未纳入ＰＡＳ高危因素。

联合ＰＡＳ高危因素及超声图像特征等多因素进行预测的方法正在越来越多地应用。

前置胎盘和既往剖宫产史是ＰＡＳ的重要危险因素［５］，基于本研究所有孕妇均为完全性前置胎盘，所以仅有既往剖宫产次数这一变量进入ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，但未进入最终的回归模型。

值得注意的是，所有十个标准化图像在ＰＡＳ ４和ＰＡＳ ５间均有着极为显著的差异性，虽然本研究中只发现局部组织外生及子宫膀胱间高度血管化这两项指标具有预测ＰＡＳ ４以上的效能，但该作用必须在对其他图像仔细识别的基础上才能获得。

此外，本研究是在三级转诊中心收集的数据，术前的图像学诊断势必会影响术式选择，也不能排除对术中分级的影响。

综上所述，ＦＩＧＯ２０１８ＰＡＳ ４和ＰＡＳ ５的围术期结局差距大，应尽可能获得产前诊断以便及时转诊分流。

两者的产前诊断需要做到：①根据ＥＷ ＡＩＰ２０１６要求完成标准化的超声扫描；②做决策前或术前，仔细复习局部组织外生及子宫膀胱间高度血管化这两项指标；③应考虑结合磁共振成像技术，发挥其对于评估子宫后壁胎盘植入、胎盘侵入子宫肌层的深度，以及宫旁组织和膀胱受累程度的优势，进一步提高产前诊断的准确性。

【参考文献】
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（收稿日期：２０２１ ０２ ０１；　修回日期：２０２１ ０３ ０５）
（责任编辑：杨建鑫；　英文编辑：李　麒）
医学研究生学报２０２１年５月第３４卷第５期　ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａ，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．５，Ｍａｙ，２０２１。