护理查房ITP

知识缺乏
1、安抚关心患者，介绍成功病例，耐心向患者解 释该病的治疗和愈后方面的知识 2、教会病人认识所用药物的名称、剂量，按时按 量服用。 3、避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物 ，如阿司匹林等。
潜在并发症：内脏及颅内出血可能，与小 板减少有关 1、饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避 免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消 化道出血。多食含维生素C的食物。观察记录呕吐物 、大便颜色，呕吐时头偏向一侧。 2、血小板计数小于20～30×109／L 时，则有脑出血 危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶 心、呕 吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升 高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时 要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳 嗽。
• 适应证：
免疫抑制剂
– 激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者 – 常与糖皮质激素合用
• 长春新碱1mg/W iv或iv drip
• 环磷酰胺1.5~3 mg/kg· d • 硫唑嘌呤1.5~3.5 mg/kg· d
• 环孢素 250 ~ 500 mg/d，维持量50~100 mg/d • 达那唑 300~600mg/d，疗程2个月以上
• 其它因素
– 雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已
与抗体结合的血小板 – 毛细血管脆性增加
发病机制
病因及发病机制至今为未明，可能与以下因素有关：
分 类
• 急性型ITP • 慢性型ITP
临床表现
根据起病缓急，分为急性型和慢性型两种 急性型：儿童常见，多有呼吸道感染史，特别 是病毒感染史，起病急骤。以皮肤粘膜或内脏 出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如 鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐 血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血 是本病致死的主要病因。急性型病程多为自限 性，常在数周内恢复，少数病程超过半年转为 慢性。
健康教育
4、定期门诊复查血小板，出现出血征象应及时 就医。 5、自我保护方法:住院期间不与感染患者接触， 出院后去公共场所尽量戴口罩，注意穿衣，避 免受凉，预防感冒。指导家长识别出血征象， 如瘀点、黑便，一旦发现出血立即回院复查及 治疗。
谢谢！
• 以下五点中应具备任何一点
– 泼尼松治疗有效
– 切脾治疗有效 – PAIgG增多 – PAC3增多 – 血小板寿命测定缩短
急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小 板
慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板
鉴别诊断
• SLE、脾亢 • AA、AL、 Evans综合症、TTP
命延长
– 改善毛细血管通透性 – 刺激骨髓造血及释放血小板
• 适应证
脾切除
• 慢性ITP，用糖皮质激素治疗3~6个月无效者 • 糖皮质激素依赖 • 糖皮质激素禁忌 • 51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾与肝比值 增高者
• 禁忌证
• 2岁以下患儿 • 不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 • 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能 ，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术 治疗
治 疗 目 的
• 控制出血症状 • 减少血小板破坏 • 提高血小板数
一般治疗
• 限制活动 • 避免外伤 • 避免使用影响血小板功能的药物
激素治疗ITP的机制
治疗ITP
减少抗体包 被的血小板 在脾和骨髓 中的消耗
抑制脾抗 血小板抗 体的生成
抑制骨髓 巨噬细胞 对小板的 吞噬作用
降低毛细 血管通透 性，改善 出血症状
难治性ITP的治疗
• 难治性ITP：经糖皮质激素、脾切除和免疫抑 制剂治疗无效，约占30%病例 。
• 达那唑：成人600mg/d分3次口服，或与激素合用，血小 板正常后逐渐减量至50mg/d，维持1年。有效率占61%。 • 大剂量甲基泼尼松龙：成人1000mg/d，1小时内滴完连 续3天。 • 免疫球蛋白：400mg/kg· d，iv连续5天，必要时每4周重 复一疗程。或小剂量疗法，1g/kg· d用1天；800 mg/kg· d 用2天；400mg/kg· d用3天 。
• 副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害
急 症 处 理 • 大剂量丙种球蛋白 0.2 ~ 0.4g/kg· d,ivgtt, 连续
5天 • 输血及输血小板悬液 • 血浆置换 • 大剂量甲基泼尼松龙1.0 g/d,iv,3 ~ 5日一疗 程
妊娠合并ITP
• • • • 自发流产 胎儿宫内发育迟缓 分娩时产妇失血增加 IgG透过胎盘，胎儿出现血小板减少，导致胎 儿、新生儿出血倾向
肾上腺皮质激素
• 剂量：泼尼松1~2mg/kg· d，晨顿服或分3次 口服，当出血停止、血小板数上升至正常或 接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d) 维持3~6个月 • 副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常
• 作用机理
– 抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应
– 抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿
血小板减少性紫癜
查房目的
• 对血小板减少性紫癜的相关知识有更全面、 更深的了解和掌握； • 掌握血小板减少性紫癜的临床护理 • 做好血小板减少性紫癜患者的健康教育 • 了解ITP的临床路径
概念
• 血小板减少性紫癜（ITP）又称自身免疫 性血小板减少性紫癜，是最常见的一种 血小板减少性疾病。主要由于血小板受 到免疫性破坏，导致外周血中血小板减 少的出血性疾病。临床主要表现为皮肤、 粘膜、内脏出血。分急性及慢性两种， 急性多见于儿童，慢性多见于成人。
• 环孢霉素A（CsA）：4mg/kg· d分2次口服，用3个月， 显效后逐渐减量，维持治疗3个月，有效率52.9%。 • 大剂量环磷酰胺（CTX）：1.0～1.5g/m2，加入生理 盐水中静滴，每4周1次，每疗程1～4次。 • α干扰素：300万U/次，皮下注射，每周3次，共12次 ，或300万U/次，皮下注射，每周1次，共8周 。
舒适度的改变
1.鼓励病人诉说不舒适的感受，以便采取相应的 措施 2.创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分的 休息 3.给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消 除紧张情绪。
有感染的危险：与糖皮质激素 治疗有关
1、做好保护性隔离：病房保持通风清洁，每日紫外线灯 照射一次。限制探陪的人数和次数。工作人员及探陪 者接触患者前前要洗手。 2、严格执行无菌操作。 3、遵医嘱予抗生素治疗。 4、指导患者保持个人卫生：饭前便后认真洗手便后清洗 并勤漱口、每日清洁皮肤并更换内衣裤。 5、密切观察体温变化。
评估
防跌倒评分：0分，防压疮评分：23分 T:36.4℃ P: 81次/分 R:27次/分 BP：120/70mmHg 神志清，精神可，营养良好，无贫血貌，巩膜无黄染， 双下肢皮肤可见少量瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触 及肿大，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸骨无压痛， 双肺呼吸音清晰，未问及干湿啰音，心率81次/分， 律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛， 肝脾未及，双下肢无水肿，神经系统检查正常。
1~6小时 2~6周，可自行缓解
青年女性多见 无 缓慢 皮肤瘀点、瘀斑， 月经过多 30~80×109/L 增多或正常，胞体 大小正常，颗粒型 比例增多，血小板 形成减少。 1~3天
反复发作
巨核细胞
血小板生存时 间 病程
诊 断
• • • • 广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏 多次检查血小板计数减少 脾不大或仅轻度增大 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍
有损伤的危险：出血
1、观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。观 察病人有无生命体征及神志变化，监测血小板记数、 出血时间、抗血小板抗体等 2、在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。 尽量避免肌 内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选 小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。 3、勤剪指甲，不搔抓皮肤 4、沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 5、休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 6、衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。
• 预防观察为主
–PLT＞50×109/L，无症状 –早、中期妊娠PLT为30～50×109/L无症状者
• 积极治疗
–PLT＜10×109/L –PLT为10～30×109/L伴有出血症状 –中、晚期妊娠PLT为10～30×109/L –晚期妊娠PLT为30～50×109/L
• 无产科指征一般不主张终止妊娠 • 首选糖皮质激素，无Байду номын сангаас时采用丙种球蛋白 • 输注浓缩血小板：在紧急情况下或分娩时采 用。于分娩前3天开始每天1次，8~12 u/次 ；有人认为只适用于紧急情况。
病因
• 感染 ：细菌或病毒
• 免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者
与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发 生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞生成 血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。
• 肝与脾作用
– 脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于 脾 – 肝脏也会破坏血小板
健康教育
1、给病人讲述本病有关的知识，使其能正确认 识疾病，避免情绪紧张及给病人讲述本病有关 的知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张 及波动，保持乐观的生活态度，积极配合治疗。 2、注意休息和营养，增强机体抵抗力。慢性病 人适当活动，血小板在50X109/L以下时，避免 强体力活动，可适当散步、打太极拳、下象棋 等，预防各种外伤。 3、用药指导，不滥用药物，特别是对血小板有 损伤作用的药物。长期服用糖皮质激素者应该 告知按医嘱服药，不可自行减量或突然停药， 否则易出现反跳现象。服药期间注意个人卫生， 防止感染；低盐饮食，每周测体重，防止水钠 潴留，加重肾脏负担；注意观察其不良反应。
临床表现
• 慢性型：以40岁以下女性多见。起病 缓慢，出血症状相对较轻，常反复发生 皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性病人月经过 多较常见，每次发作常持续数周或数月、 甚至数年，长期月经过多可出现贫血。 反复发作者常有轻度脾大。
急性型
慢性型
年龄、性别 诱因 起病 出血
血小板
儿童多见 感染 急骤 严重、常有粘膜、内脏出 血 <20×109/L 增多或正常，体小，幼稚 型比例增高。无血小板形 成
既往史
• 既往史：体健，否认肝炎，伤寒，结核 等传染病史，否认手术，外伤史，否认 食物药物过敏史,有输血史，否认放射线， 化学毒物接触史，预防接种史不详 • 家族史：父母体健，非近亲婚配，否认 家族性遗传病及传染病史。
护理问题
1. 损伤的危险 出血： 与血小板减少血小板生 存时间缩短及抗血小板抗体有关。 2. 舒适度的改变：与绝对卧床有关。 3. 有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关知 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症：颅内出血
• 联合化疗（COP方案）：环磷酰胺400mg/m2 ，静脉滴注，每周1次；长春新碱2mg，静脉 滴注，每周1次；泼尼松40mg/m2· d，口服， 连续5天。每周为1疗程，连用6周，有效率 约50%左右
汇报病史
18床，**，男，18岁。 发现反复皮肤瘀点瘀 斑一年，再发2周，于2014年4月9日9：00入院。 患者于1年前无明显诱因出现四肢皮肤自发性 瘀点瘀斑，瘀点呈暗红色，不高于皮肤表面， 可自行消退，偶尔有牙龈出血，量不多，能直 止。当地治疗无效后转入我科治疗，多次血常 规显示血小板明显减少、诊断为“血小板减少 性紫癜可能”，予“机采血小板注射、糖皮质 激素”等对症支持治疗后皮肤瘀点瘀斑消失， 血小板正常出院。