伴有心脏病产妇的分娩镇痛处理

伴有心脏病产妇的分娩镇痛处理
摘要】目的讨论伴有心脏病产妇的分娩镇痛。

方法根据产妇临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论伴有心脏病的产妇实施分娩镇痛对于麻醉医师是
一个挑战，这类产妇的病理生理改变极易导致产妇左心衰竭，分娩镇痛管理不当
也可造成产妇左心衰竭，这就要求麻醉医师综合掌握产妇的病理生理变化，在此
基础上进行分娩镇痛风险评估，选择合适的镇痛药物和镇痛方式，合理进行分娩
镇痛管理，以确保分娩安全。

【关键词】心脏病产妇分娩镇痛
伴有心脏病的产妇实施分娩镇痛对于麻醉医师是一个挑战，这类产妇的病理
生理改变极易导致产妇左心衰竭，分娩镇痛管理不当也可造成产妇左心衰竭，这
就要求麻醉医师综合掌握产妇的病理生理变化，在此基础上进行分娩镇痛风险评估，选择合适的镇痛药物和镇痛方式，合理进行分娩镇痛管理，以确保分娩安全。

妊娠合并心脏病仍是目前孕产妇死亡的重要原因,若及早诊断,正确处理,选择
适当分娩方式,选择合适的镇痛药物和镇痛方式，对降低孕产妇死亡率是至关重要的。

我院自2009年1月～2011年10月共收治心脏病产妇18例，经过选择合适
的镇痛药物和镇痛方式产妇顺利渡过分娩期，现汇报如下。

1 产妇合并的心脏病类型
1.1先天性心脏病
在妊娠合并心脏病的患者中，先天性心脏病(先心病)占35％～50％，位居第一。

这类心脏病包括左向右分流(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭)、右
向左分流(法洛四联症)及先天性瓣膜病、血管损害(主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、
肺动脉瓣狭窄)。

先心病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉压力，对育龄女性，原
发性肺动脉高压是妊娠的禁忌，这类患者的死亡率位居先心病的首位，达到30％～50％；其次为主动脉瓣膜病变，主要由于心内膜炎(平均每8000例中会出
现1例)或主动脉解剖异常引起，如马方综合征。

第三位则是先天性冠脉解剖异常
引起的心肌梗死，在妊娠合并心肌梗死中占30％。

缺血性心脏病较少，平均每10000例中大约会出现1例。

1.2获得性心脏病
包括风湿性心脏病(风心病)、心肌炎、心肌病、妊高征性心脏病和红斑狼疮的心脏病变等。

其中，风心病的发病率在发展中国家仍然居高不下，常见单纯二尖
瓣狭窄，死亡率为5％，病变严重伴有肺动脉高压者是妊娠的高危人群。

在系统
性红斑狼疮患者中，瓣膜增厚、瓣膜赘生物形成等较常见，据报道有l0％的患者
可发展为严重瓣膜疾病，出现左心衰竭症状。

尽管妊娠合并继发性肺动脉高压的
孕产妇死亡率高达32％，获得性心脏病对孕产妇的影响却不仅仅局限于肺动脉压
力的增高，冠脉挛缩、心肌扩张受限等都会引起血流动力学的异常改变，使妊娠
和分娩镇痛的风险增加。

2 伴有心脏病产妇的病理生理改变
伴有心脏病的产妇妊娠期间会出现血容量增加、心率加快、心排血量增加和
外周血管顺应性降低。

因胎儿代谢的需求，妊娠时孕妇的血容量可以增加30％～50％，从孕6周时开始，孕20～24周时达高峰，直至妊娠结束。

随着血容量的
增加，心排血量也相应增加了30％～50％，同时，通过瓣膜时的血液流速也加快，出现轻度的二尖瓣和三尖瓣反流。

妊娠时外周血管顺应性的降低幅度在30％左右，而肺血管顺应性的降低，在一定程度上弥补了血流的增加。

分娩时，疼痛、焦虑、
子宫收缩等同样对血流动力学产生影响。

如宫缩使心率和血压瞬间增加50％以上，大约300～400 ml的血液从子宫进入循环，心排血量相应增加50％。

产后由于下
腔静脉的突然减压，回心血量增多，心排血量增加60％～80％。

因而产后的风险
仍然存在，也是各种并发症的高发期。

对于合并有心血管疾病的产妇，妊娠时这
些生理变化则会导致机体的失代偿甚至产妇和胎儿的死亡。

肺动脉高压引起右心后负荷增加，从而使心室壁张力、心肌耗氧量以及冠状
动脉阻力增加，冠脉血流减少；右心室在慢性压力负荷过重的情况下室壁肥厚，
以克服增加的后负荷，从而维持正常的泵功能。

当呼吸道感染、缺氧加重等原因
使肺动脉压进一步增高，超过右心室的负担时，右心排血量不完全，收缩末期存
留的残余血液过多，使右室舒张末期压增高，右室扩张加重，最后导致右心衰竭。

孕妇通常无法耐受肺动脉高压引起的血流动力学变化，因而合并原发性肺动脉高
压者被列为高危妊娠。

二尖瓣狭窄时，左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚，以增强
心肌收缩。

随着瓣口面积的减少，左房压力逐渐增高，肺静脉和肺毛细血管压力
相继增高，导致肺顺应性降低，血浆可渗出到毛细血管外；若压力上升过高过快，血浆及血细胞进入肺泡，临床上会发生急性肺水肿，出现急性左心衰竭。

慢性二
尖瓣狭窄可导致左房扩大，引起心房颤动，而心率增快使舒张期心室充盈时间减少，对肺循环的影响进一步加重。

先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高征性心脏病、围生期心肌病、心肌炎、
产后过多过快输液(尤其是产后大出血时)，均可导致心力衰竭，其中尤以风湿性
心脏病二尖瓣狭窄为常见，先天性心脏病次之，其他如妊高征等使心室压力负荷
过重亦能引发心力衰竭。

二尖瓣狭窄使血液从左心房流至左心室受阻，妊娠后由
于血容量增加、宫缩时回心血量骤增、胎儿娩出后大量血液(约500 m1)涌向心脏
等因素，引起肺循环血量突然增多，左心排血量低于右心造成左心房压力骤增，
从而使静脉及肺部毛细血管压力增高。

因此，有器质性心脏病的产妇在分娩期及
产褥期最初3天内极易发生心力衰竭，当左房压力超过血浆渗透压时大量血清渗
出至肺泡及间质内，易造成急性肺水肿。

3 伴有心脏病产妇的分娩镇痛
3.1产妇的心功能状态与病死率有直接关系，因此，实施分娩镇痛前，应明确产妇在静息状态及活动时的心功能状态。

大部分无症状、心脏功能正常的产妇麻
醉及镇痛的风险并不增加，但应尽量选用对循环系统影响较小的镇痛方法及镇痛
药物，避免剧烈的循环变化。

但无症状的肺动脉高压、右向左分流、主动脉瘤、
主动脉瓣狭窄产妇及有明显症状、心功能不全的产妇，分娩镇痛时的危险性明显
增加，必须给予足够的重视，实施分娩镇痛需要权衡各种镇痛方式的利弊，考虑
其可能对产妇及胎儿产生的影响，这部分产妇分娩镇痛过程中应避免增加肺血管
阻力，维持右室前负荷、左室后负荷和右室的收缩力；避免低体温、酸中毒、低
氧血症、高压通气以及交感兴奋药物如肾上腺素和去甲肾上腺素的使用；可行有
创性循环监测如心排血量、血管阻力、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)等。

3.2伴有心脏病的产妇可选择硬膜外阻滞分娩镇痛，但硬膜外阻滞可抑制交感神经系统，使小动脉和静脉扩张，显著降低前后负荷，减慢心率。

其中，后负荷
的急剧降低会发生血压下降和心肌缺血，对伴有严重主动脉瓣关闭不全的患者影
响更重；心室充盈量降低、迷走神经兴奋、反射性心动过缓使心脏收缩力减弱，
冠脉灌注量减少，均会导致急性心力衰竭甚至心脏停搏。

另外，硬膜外阻滞分娩
镇痛时，应注意随着阻滞平面的升高，尤其当平面升高至T6以上时，会出现明
显的呼吸抑制，应严格控制阻滞平面。

实施硬膜外分娩镇痛时，应采用左倾体位、适量输液(避免输液过快)、控制阻滞范围、应用麻黄碱等综合措施预防低血压。

3.3蛛网膜下腔阻滞出现低血压甚至昏厥、心脏停搏的发生率比硬膜外阻滞时要高得多，不仅威胁到产妇的安危，还会导致胎儿的酸血症，目前的相关研究均
认为降低药物剂量不能稳定血流动力学，并不能减少发生上述并发症的风险。

4 讨论
分娩镇痛绝对是交叉科学的内容，产科医生、产房护士要懂麻醉的内容。

麻
醉医生更应懂产科分娩的知识，分娩镇痛的开展解决了疼痛问题，为产妇增加勇气、增强信心，提高阴道分娩率，在分娩时正确的实施镇痛，有助于提高围产期
的质量和产妇的身心健康。

参考文献
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版社，1997.322～333.
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