仝小林院士谈新冠肺炎的中医药治疗要点

仝小林院士谈新冠肺炎的中医药治疗要点
本期导读
从中医的角度讲新冠肺炎的一些治疗的要点
↓仝小林院士腾讯会议↓
条件不允许的朋友，可以看下面的文字版哦~
今年秋冬以来又是有很多地方新冠明显的增多，包括我们今年的冬春季节，上海、长春包括香港，很多地方也都是明显的增多，所以这种情况将来可能政策上都要会有些调整。

换句话说，我们很多的医生，即使你不是搞呼吸的，不是搞重症的，你也会遇到新冠的治疗问题。

所以我说无论是哪一科的医生都要学会治疗新冠，这可能是一次非常特殊的遇到了一次特殊的一个疾病，广泛传播的这样一个疾病。

所以今天我们讲新冠主要是从中医的角度讲它的一些治疗的要点。

因为书记给我的任务太紧，就是一天的时间都没有，所以有可能准备得很不充分，我根据我的个人的一些经验和体会来跟大家做一个交流，不当之处请大家批评指正，尤其是观点不同的仅供大家参考，也可以批评。

我是从这么几个方面来谈一下：
● 中医治未病的思想在新冠中的应用；
● 伤寒、温病、湿瘟和寒湿疫的一些辨证的要点；
● 寒湿疫的分期及其治疗的要点（重点）；
● 新冠治疗中的几个关键的问题。

中医治未病思想的应用
首先我们先看一下，我们团队在这三年里边做的一些工作，那么我们就是以中医治未病的思想应用在新冠的整个全程的治疗过程之中。

这次的新冠，国家推出了三药三方。

最近也是国家药监局推出了「散寒化湿颗粒」，散寒化湿颗粒就是我们当时在用的武汉抗疫一号方，那么等于是3药，现在是4个方。

在未病先防上，在2020年1月28号，这个时候疑似病人的确诊率高达到90%，到了一个月用中药干预以后，疑似病人的确诊率下降到3%，这是武昌区提供的资料。

那么从疾病防变来看，我们用寒湿疫这个方子来干预。

720例的病人轻型和普通型，观察组是430例，它的转重率是0%，而它的对照组的转重率是6.5%，这是预防轻型普通型转重。

*图片来源：仝小林院士腾讯会议内截图
已经是重症了和危重症了，我们在武汉市第一人民医院和第三人民医院全部的病例，都是重症医院。

武汉市第一人民医院的662例，其中观察组484例，那么它降低了危重症死亡的风险应该是超过了80%。

武汉三院也是这样，它的重症是282例，那么观察组是186例，它也是使死亡的风险下降了80%以上。

在愈后防复这个方面也做了一份工作，也是武汉市最早出院的420例病人。

我们用中药干预这组，复阳率是2.8%，而没有用中药干预这种复阳率是15.8%。

那么干预的方法在未病先防阶段是「万人一方」，就是武汉抗疫一号方。

在这个轻型/普通型阶段也是万人一方，散寒化湿颗粒。

那么到「闭」和「脱」这些重症和危重症的阶段，就是一人一方，辨证论治；而在虚症，到了恢复期的时候，那就是主要几个方子。

所以我们把它归纳为「郁、闭、脱、虚」这几个阶段，实际上它的规律性是非常强的。

一会儿我会讲到，整个的辨证没有那么复杂，只要掌握了它的规律性之后，就是几个主要的方子。

那么在恢复期除了复阳以外，我们做了1200例对于「3证6药」的专题研究。

就是6个中成药，对于它的主要的三个症状，一个心肺功能的障碍，一个是消化功能的障碍，还有睡眠和情绪功能的障碍。

在武汉的在整个湖北的6家大医院来做的，有5个药都显示出来了，很好的对于康复的这种疗效。

无论是对心肺功能障碍，像金水宝胶囊，生脉饮；还是消化功能障碍，潞党参口服液，香砂六君丸；还是对睡眠和情绪障碍，那就是舒眠胶囊，都取得了很好的临床疗效。

这些也都发表文章了。

对于重症和危重症，他出院以后还会有很多残留的一些肺功能损伤。

这种情况我们用「芪麦肺络平合剂」，在湖北省中医院把它做成内部制剂，那么我们做了对于恢复期患者的肺部的CT，磨玻璃影和网格/纤维条索影响方面的研究，证明芪麦肺络平合剂确实能够促进这些患者的影像学的吸收，取得了很好的效果。

上海同时也做了一个「扶正化瘀片」，也是取得了很好的效果。

这个方面是我们做的国家的项目，那么芪麦肺络平也是在从药理学体外细胞实验，体内动物实验，蛋白组学、非靶向代谢组学综合分析中都揭示它是有很好的抗肺纤维化的这种机制，它是有很好的药理学的基础的。

从未病先防，到已病防变，到愈后防复，那么我们团队做出了一些相应的一些研究，都取得了一些成绩。

所以我们总结了新冠肺炎中医诊疗与研究，这是科学出版社出版的《寒湿疫》。

同时我们也总结了，当时我们在最早开始发放武汉抗疫一号方，对那个时候总结的一个社区的武昌模式，社区防控的武昌模式，这个书也都出版了。

伤寒、温病、湿瘟、寒湿疫
这次的新冠，应该说和以往的很多疾病还是有一些不同。

大家可能比较熟悉的是《伤寒论》里边的伤寒，《温病条辨》里边的温病，包括叶天士的《温热论》，还有吴又可的温瘟，那么不太熟悉就是寒湿疫，这个是我在武汉前线首次来提出来这样一个概念，就是寒湿疫。

那么我们看一看这次在新冠的治疗上，大家的学术观点可能不太一样，有的是从温病来治，有的是从伤寒来治，可以说一个从温病来治和一个从伤寒来治，是两个完全不同的概念，但是似乎好像报道出来都有一定的疗效，所以这也是大家比较困惑的问题。

「怎么温病治也行，伤寒治也行呢？」
所以我们来看一看，温病的卫气营血和六经的伤寒。

那么我们说任何一种医家他在总结自己的这种临床经验的时候，他往往都是主要依托于一种疾病。

像《伤寒论》里边的伤寒，他讲得非常清楚，是吧？
「余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。

」
就说明得伤寒这个病连续10年都出现，每到冬季就发生，然后他们家的200多口子死了2/3，而这2/3里边伤寒占据了7/10，就是说它是依据于一种疾病的。

我们看一看叶天士提出了卫气营血，他是不是也是依托于某一种疾病呢？我们试图用流行性脑脊髓膜炎来看卫气营血的传变过程。

这个当初我在85年到88年的时候，跟着我的导师周忠英教授跟他们团队一块苏北做流行性出血热，那个时候也看到了一些流脑和乙脑，所以从流脑的情况来看，如果是一个爆发型的这种流脑的话，它的症状是非常之快的。

温病
首先温病的特点就是一个发烧高烧，高烧是必须的。

然后如果假如说这个是爆发型的话，它一开始甚至卫分证都非常少，直接进入到卫气同病：头痛、恶寒发热，无汗或少汗，心烦、口苦而渴，呕吐、颈疼且强直，肌肉酸疼，小便短赤，舌红苔黄，少津，脉弦数。

所以这个时候怎么办？赶紧辛凉清气、泻火解毒，卫气同病要卫气同治，用银翘散和白虎汤这一类的加减。

我们看这次新冠像吗，想这个症状吗？尤其是瘟病一开始都是发烧，我们绝大多数病人的无症状，像吗？好像似乎不太像。

那么这个病（流脑）的话，在高热以后很快就进入到气营两燔，重的话那就是高热，夜间为甚，咽燥口渴，心烦燥扰不宁，时有谵语，头疼如裂，呕吐，频繁抽搐。

这种情况清气凉营，解毒止痉，要用清瘟败毒饮来化裁。

我们这样的病人多吗？除了我们现在诊治了很多的重症，都是因为基础病很重，然后由新冠肺炎来点火，这一点火病情就整个加重了，
出现了很多的重症和危重。

但是这次由新冠引起的，气营两燔这样的病人多吗？肯定是不多。

再后面就是热入营血，头疼呕吐、身灼热、躁扰不安、昏狂谵妄、斑疹紫黑或者吐衄便血，舌深绛，脉疾数。

这时候赶紧用犀角地黄汤，来清营凉血、解毒开窍。

这个我们看得多吗？似乎更不多。

真正由新冠引起的气营两燔，热入营血确实是不多见。

我们为什么一定要从卫气营血的角度、温病的角度来全程来看，为什么一定要套到这个里面去？所以我觉得这个里边我们要反思一下，我们究竟是不是一定要套用某一种辨证的方式。

因为新冠本身就是一个新发的、突发的重大传染病，它没有更多的前面的东西可借鉴，不是说像卫气营血它可能依托于某一种疾病。

你比如说叶天士是讲温邪上受，首先犯肺，逆传心包，扰乱心神。

逆传心包其实就是神志受影响，狂躁谵语或者神志不清，我们这个病有逆传心包吗？所以值得我们反思。

伤寒
我们再看一看伤寒这个病，虽然在太阳阶段有一些类似于小青龙、大青龙之类的，但实际上伤寒这个病之所以死亡率那么高，当时我们做流行性出血热的时候，死亡率在10%以上。

后来经过我的导师周宗英教授他们的团队，整个团队治疗了1400多例流行性出血热，把它的死亡率降到了百分之一点几。

这个全过程是个什么样？如果是以流行性出血热来看伤寒的话，那就非常相像了。

尤其是太阳经症，早期的时候头疼、身疼、腰疼、骨节疼，「三疼三红」，特别典型。

然后那个时候你用麻黄汤、桂枝汤或者是太少合并的柴胡桂枝汤都是有机会的。

这个时候在太阳阶段是特别之复杂，我们在看《伤寒论》的时候，太阳篇占到50%以上，为什么呢？这个病实在是太复杂了。

它除了高热证以外，然后特别典型的低血压休克和少尿急性肾功能衰竭。

那么它的靶位在什么地方呢？流行性出血的靶位在肾，肾为其病
所。

所以他膀胱的蓄血证和膀胱的蓄水证，蓄血症的桃核承气汤、抵当汤，蓄水症的猪苓汤在这个阶段是非常多见，因为它就是有肾综合征出血热。

所以这个阶段的时候是非常关键的一个，就是他的凝血机制就已经启动了。

后边如果再不行的话，就是多系统脏器衰竭，甚至大面积的出血。

这种情况是非常严重的一个阶段，就是很早，如果是假如说发热期和少尿期合并在一块的话。

那么也有的时候发热期和低血压休克期在一块，所以很早就出现了四逆散证：热身厥身，摸起来肚子是热的，四肢是凉的，然后到后边血压非常低的时候，整个身体胸腹也是凉的，肢体也是凉的，这个时候就真正是绝症了。

那就是四逆汤，麻黄附子细辛汤、通脉四逆汤、白通汤等等这一类的，都可以在太阳这个阶段就可以见到。

有的时候是两期重叠，有的时候是三期重叠，所以在这个阶段的时候，病有非常快的转归。

那么一个就是什么呢？一个就是阳明阶段的白虎是气分证，而承气汤证这个时候就是炎症最严重的时候。

你经常看到肚子胀胀的嘣嘣胀，这个时候假如说大便通不下来，大量的毒素吸收就造成这种毒血症，很快血压就开始下降了，所以这个时候是炎症爆发的阶段，而到了太阳蓄血症这个阶段的话就是凝血爆发的阶段。

*图片来源：仝小林院士腾讯会议内截图
所以它是一个很关键的时期，就是看你在阳明阶段，承气汤能不能用的好，白虎汤能不能用的好，然后把炎症迅速的扩控制住。

在太阳蓄血症这个阶段的话，就看你桃核承气汤是不是用的好，用的好的话，你可能就把它凝血机制给它阻滞了，至于后面的什么太阴少阴厥阴这个阶段的都是顺传的过程，很多的都是在这个阶段，在太阳经阶段已经出现了危症。

所以整个伤寒它最关键和温病的不同点在什么地方？
就是初治的手法。

伤寒是一个辛温解表，而前面的温病是辛凉解表，是两个完全不同的治疗方法。

而至于到了阳明阶段的时候，到了气分阶段的时候，治疗基本上是一致的。

所以我们说这个伤寒和温病治疗的核心的区别在于初治手法，但是因为这两个病它的性质不同，一个温病是以伤阴为主线，一路上就是伤阴，而伤寒的话它是以伤阳为主线，最后都是一些典型的阳气不足的虚症。

所以这是温病和伤寒。

湿瘟
我们再看一看湿瘟，就是《温疫论》里面讲的情况，实际它就是个湿瘟。

湿瘟的湿邪非常黏腻，在这一点上和我们的这次的病它很类似，就是在湿这一点上非常类似。

湿的特点是什么呢？湿的特点就是黏腻而沉重，它就是容易邪伏于膜原，就是在胸膈这个地方，肺底胸膈这个地方就是膜原。

因为湿邪本身的黏腻重浊，所以湿邪盘踞膜原，那么它的主要的方子是什么？就是达原饮，白厚腐腻苔。

吴又可当时他看的这个病是在南方，而且是在一个夏天长夏这个季节，所以出现的是个湿瘟。

那么它的传变的话，有九传：但表不里，表而再表，但里不表，里而再里，表里分传，表里分传再分传，表胜于里，先表后里，先里后表，这是9种传。

但你看吴又可它的方子除了达原饮之外，就是一个三消饮，就是表里分传再分传的三消饮。

三消饮，就是在达原饮基础上加了治疗太阳阳明和少阳的三个药，然后加上大黄。

然后你看它整个的方子白虎、举斑，瓜蒂散、承气，都是用的很简单的方子。

所以一个疾病它真正治疗的有规律性，掌握了它的规律性之后，治疗本身不是复杂的。

虽然他说了9种传变的方式，但实际上治疗的方子就是一个以达原饮为基础的加减方，所以这就是一个抓住了一个疾病的根本，抓住它的规律。

寒湿疫分期及治疗要点
我们这次的寒湿疫它有什么特点呢？
我们看一看，湿邪黏腻重浊，它也是邪伏于膜原。

那么邪伏于膜原，它就可以一个是出表，一个是入里。

那出表的时候既可以出太阳，也可以出少阳，也可以出阳明，从
外而解，也可以出肺胃。

这一点上就可以解释我们现在为什么有的是从伤寒辛温解表治，有的是从温病辛凉解表治，似乎都有效。

其实你还是在辨证论治，如果出于太阳你就可以用太阳之方，出于少阳咽干咽痛这些东西，你就可以用少阳之方，出于肺胃你就可以用桑菊银翘菊花之类。

那么邪伏于膜原，它的基本方是什么？还是达原饮。

达原饮，我把它浓缩成就三味的小达原饮加一个生姜，槟榔、厚朴和草果这三个药，就是小达原饮，加上生姜这么一个简单的方子。

其实在很多的无症状感染者上，就用这几个方子，就用这几个药就很好用。

如果不出表，有的是入里的话在太阴，一个是肺，一个是脾，那么我们把它用散寒化湿颗粒治疗。

如果还没有好继续往这走，湿热痰瘀毒，最后疫毒闭肺了，那就是子龙宣白承气汤，就是宣白承气汤（石膏、杏仁、瓜蒌、生大黄）四味药基础上加上葶苈子和地龙，就子龙宣白承气汤，一共六味药。

如果再往后已经形成脱症了，那就是在子龙宣白承气汤基础上加一个破格，那么重点就是人参、附子和干姜。

所以这么一个方子治疗起来。

最后就是虚症就是恢复期，可能从郁直接就恢复了，也可能从闭才恢复，也可能从脱才恢复，那就根据情况，有正虚邪恋、气阴两虚、肺脾气虚和痰瘀阻络这几种类型。

那么我们当时武汉抗疫之后，在武汉湖北省中医院也做了这些内部制剂，肺毒清、芪麦肺络平等等，那么肺脾气虚和气阴两虚都是我们写到了康复的方案，国家9版的方案里面的。

所以我们说邪伏于膜原的特点是：
01发于某经，变为某经之症。

他并不是说从外而来，直接就是什么，他是从外而来先入膜原，然后你发于太阳，你就是太阳经的表证，发于少阳就是少阳经的表证，发于肺胃你就是肺胃的表证。

所以发于某经变为某经之证，这个使温
病和伤寒初治辨证变得模糊了。

所以有的人按伤寒治，有的人按温病治，那就是看你邪伏于膜原之后，发于某经变为某经之症。

02湿邪粘腻，发热相对迟缓，高热、稽留热较少，入营血较少。

因此它不太符合温病的规律，也不完全符合伤寒的规律，尤其现在无症状感染者占大多数，这更不能够用温病来解释，也很难用伤寒来解释。

你像有些伤寒致病的话，像流行性出血热，包括SARS都是高热出现，一开始就是高热。

而我们绝大多数是没有高热的，甚至绝大多数是没有热的，甚至症状都没有，这就是湿邪黏腻的特点，邪伏于膜原的特点。

03邪伏于膜原，湿瘟传里入胃，寒湿疫传里入脾，较少入胃。

我们为什么要宣白承气，承气并不是都是因为结粪、大便干燥，而是为了宣发你的肺气，采用承气之类的。

和湿瘟入里入胃时用大黄这一类把结粪给排出去的目的不同。

04寒湿（热）痰瘀毒中，痰瘀互结为疫毒闭肺的关键。

所以你治疗上特别要重视痰瘀互结的问题，如何去化痰，如何去化瘀。

所以葶苈子和地龙都是非常关键的药物。

在化痰和化瘀方面，葶苈子和地龙是很重要的药物。

05喘脱之因在于闭肺，固脱勿忘开闭
这种脱的时候主要是喘脱，是因为疫毒闭肺，所以形成了喘脱，喘不上来气，血氧含量明显的降低了。

这种情况下，不但要固脱，同时还要开闭，因为它病的原因是湿热痰瘀毒。

我们讲几个方子：
•小达原饮
小达原饮就是在吴又可的基本方，槟榔、厚朴、草果基础上加一个生姜，就是达原饮。

那么基本方在无症状的时候，你就用它就可以了。

如果是有症状，那么先有风寒症状的，你就用麻桂、荆防败毒类。

如果见到了风热的症状，类似于风热包括少阳的，咽干咽痛咽痒，发热咳嗽你就用桑菊银翘类、小柴胡汤。

那么就是胃肠之表，我们叫胃肠之表现，胃肠不适恶心呕吐，像类似于我们说胃肠性感冒，类似于症状的话，你就藿香正气、三仁汤这一类的。

这些都是在小达原饮基础上，合用这些药效果会更好。

•散寒化湿颗粒
那么入里的话，那么我们就是散寒化湿颗粒现在已经正式的上市了，国家药监局正式批准了，这是我们在抗武汉抗疫一号方。

它主要是什么？
首先是这个邪伏于膜原，要开达膜原，所以还是基本方：槟榔、厚朴、草果。

那么发于太阴要什么？发于太阴叫燮理太阴，一个是解表宣肺，一个健脾利湿。

所以用这些麻杏石甘汤、神术散之类的解表宣肺；用这个霍朴夏苓汤之类的健脾利湿，这就是燮理太阴。

然后因为膜原为三焦之出口，三焦是出口，所以当膜原受阻的时候，三焦也是不利的。

三焦不利的话，上焦主要涉及到气和血，所以有通气道的，有通血道的，还有解毒的，另外中焦有通谷道的，下焦有通水道的，这个方子是个比较综合的方子，主要考虑总体来说就是开达膜原，燮理太阴，疏利三焦，就是这么一个方子。

那么我们在武汉的时候，当时用了武汉、黄石、黄冈、鄂州、孝感，5万多人在一个月之内用了70多万副，应该是在当时发放最广的一个方子。

一个当时在湖北地区发展最广，然后后来在长春这些地方也发了8万多副，总共大概有差不多30万副治疗的效果非常好。

医案分享
*图片来源：仝小林院士腾讯会议内截图
我们看一下这个病人，这是我们最近治的病人，是个香港的病人。

他就是一个11月10号开始出现咽痛，然后39度，肌肉酸痛。

当时用了我们一个中成药，用了之后一天一点效果没有，完全不降温。

然后后来我给他开了这个方子，当天吃了一副之后，降了一点降到38度，到了第二天早上就完全降到正常了。

第二天的晚上降到37度以下了，就是36度几了，然后他有点轻微咳嗽，所以给他加了点百部之类的。

*图片来源：仝小林院士腾讯会议内截图
这位是11号出现咽干咽痛，开始37度1，然后就开始出现39度。

这个时候用了散寒化湿颗粒，然后第二天以后吃了，这是一副以后，这是两副的时候降到36度多。

*图片来源：仝小林院士腾讯会议内截图
这是前几天有一个60多岁的，他是咽干咽痛、40度，然后吃了一副，一副以后降到了36~37之间的温度，稍有点咽痛，就给他调理一下方子，后来改为半副，再服三天。

所以这就是我们用这个方子的话应该是降温非常快特别快，39度40度降温非常快。

•子龙宣白承气汤
第三个方子就是在疫毒闭肺这个阶段，子龙宣白承气汤。

那么就是石膏、杏仁、瓜蒌和大黄这几个药，宣白承气汤，然后子龙就是葶苈子和地龙。

子龙比较好记，常山赵子龙比较好记，是叫子龙宣白承气汤。

常山赵子龙是入百万军中取上将首级如探囊取物耳。

所以子龙这个词借用一下。

子龙宣白承气汤在疫毒闭肺的时候，一个是要把肺气打开，肺气闭阻要把肺气打开，另外一个腑气，腑气要给通开。

这个时候用大黄不一定非得要结粪，吴又可讲的「逐邪勿拘结粪」，不一定要有大便干燥，而是只要见到肺气郁闭了，热咳痰喘，你就可以用。

那么这个时候用大黄的目标是减少毒素的吸收，促进整个胃肠道和全身的血液的循环，然后把膈肌给他拉下来，让他排痰好排，呼吸变得顺畅，这就是子龙宣白承气汤。

那么这个病人的话是一个艾滋，然后又是合并一个新冠的危重症的。

他这个情况诊断就是，重症肺炎一型呼吸衰竭，然后就是一个卡
氏肺孢子菌的一个肺炎，还有间质性肺炎、艾滋病这样一个情况，低蛋白血症低钠血症我们用什么在这种疫毒闭肺的情况下，他是已经用上呼吸机了。

所以我们用子龙宣白承气加减，取得了一个很好的效果，整个血氧饱和度都比原来明显的上升了。

还有一个方子就是破格子龙宣白承气汤。

这个用在什么时候，就是内闭外脱，整个可能这个时候呼吸也维持不住了，血压也维持不住了。

当然因为现在医疗的抢救有很多措施可以把命保住，如果不是这样的一些高流量吸氧，包括一些插管给上呼吸机，这些病人可能早早就不行了，血氧含量会非常低。

所以这个情况甚至是休克这个情况，我们就是在子龙宣白承气汤基础上加上一个人参附子干姜和山萸肉，就是这么一个方子。

这是一个59岁是一个合并心衰休克黄疸，你看他黄疸指数达到100多，然后我们用了两副之后，它就已经降到72了。

黄疸指数用的是什么？就是茵陈，大剂量的茵陈，120克的茵陈。

在子龙宣白承气的基础上，你看这个人参附子干姜，然后用的是苓桂猪肝汤。

腹肿用了一天以后，腹肿就减轻了，心率也下来了，胃口也好了，也能够自行翻身半卧位了，明显的好转，就一副药那就明显的好转。

至于这块虚的阶段，大家治疗上应该是辩证论治就可以了。

我们在最近治疗的一些病人的话，虚症的正虚邪恋的始终不转阴的，我们用这个方子，用这个方子效果也是很好（正虚邪恋方），转阴非常快。

*图片来源：仝小林院士腾讯会议内截图
还有一个是我们在湖北省中医院治疗肺纤维化和肺功能降减低的这样的一个方子，叫芪麦肺络平合剂。

刚才已经讲过这个效果也是非常不错，尤其是对重症的危重症的肺功能损伤比较厉害的，出院之后的康复，就需要用这种对肺络能够让他改善肺络，修复这种肺损伤的这样的药物。

几个关键的问题
① 察色按脉，先别阴阳。

这个是非常关键的。

我们会诊那些重症的时候，经常看到前面的医生有的时候辨阴阳不准，明明是一个寒象，它辨成了热象，所以在。