经瞳孔温热疗法医治脉络膜骨瘤1例

经瞳孔温热疗法医治脉络膜骨瘤1例
张晓利，孟妍，张丽娜，王淑晶
【关键词】瞳孔；温热疗法；脉络膜骨瘤瞳孔
温热疗法（transpupilary thermotherapy,TTT）是最近几年用于医治眼底病的一种新技术，是经瞳孔将热能输送到脉络膜、视网膜色素上皮及眼底的异样组织，以达到医治眼底肿瘤、新生血管的目的。

目前，TTT要紧用于医治眼内肿瘤和新生血管性病变。

具体疾病为老年盘样黄斑病变（渗出型）、中心性渗出性视网膜脉络膜炎、脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等，而国内外刊物未见报导此法医治脉络膜骨瘤病例，脉络膜骨瘤（choroid osteoma）是脉络膜良性肿瘤，可能是由进展为骨骼的胚胎组织迷路于脉络膜所致，又称脉络膜骨性迷芽瘤，1975年Henry Dyk第一提供美国陆军病理研究院（AFIP）1例脉络膜骨瘤，并在Verho-eff Society会上报告。

1978年Gass等［1］报导后才慢慢引发人们注意。

我院于2005年1月对1例脉络膜骨瘤患者进行经瞳孔温热医治，成效良好，现报告如下。

1 病历摘要
患者女，36岁，12年前发觉左眼视物不清，眼胀，伴有头痛，近3个月视力消退加重，于2001年1月16日来我院眼科门诊，无家
族遗传史。

全身未见特殊异样。

眼科检查：视力右0.8，左0.2，不能矫正。

右眼无异样。

左眼前部正常，瞳孔等大，对光反映灵活，视乳头色正、界清，视网膜血管走行可，后极部以黄斑为中心，有3×3 PD 大小的黄白色视网膜下隆起肿块，表面凹凸不平，中央呈黄白色似钙化约1××××2.5 PD大小，造影与以前大体相似。

患者病灶进展较快，咱们予TTT医治。

方式：TTT操作的仪器是由瑞士900型裂隙灯、科林公司810 nm激光及导光纤维三部份组成。

通过固定于裂隙灯上的810半导体红外激光进行操作。

患者医治前行“美多丽-P眼液”充分散瞳2～3次，“倍诺喜眼液”表面麻醉后放入Ocular眼底激光镜（ 90°），在病灶鼻下、下方及颞上边缘三处行TTT照射，光照射时刻别离为120 s，能量800 mW，光束的宽度操纵为2 mm，光斑直径为3 mm，照射区域可见发灰，患者稍感左眼胀痛，只进行了一次医治，经瞳孔温热疗法后无特殊处置。

结果：3个月后观看病灶无扩大。

6个月后病灶仍无扩大，视力：右0.8 ，左0.02，医治处网膜呈圆形灰色斑痕改变，眼底视网膜造影（FFA）显示：医治处呈圆形低荧光，深达脉络膜，外围环形透见荧光。

跟踪观看近四年病灶大小无改变。

2 讨论
该患者病灶进展较快，TTT在必然程度上遏制了脉络膜骨瘤的扩展。

TTT的本质是热疗，它是一种大光斑、低照射、长曝光的红外线激光光凝技术。

它采纳的热源常为700～900 nm的红外或近红外激光，
这种波长的激光穿通深、散射少。

TTT医治的途径为经瞳孔医治，这一途径的特点是医治直接、确切，同时，也要求被医治眼的瞳孔能充分散大，区光间质大体清楚。

红外激光经瞳孔照射到眼底后极部后，要紧被视网膜色素上皮、脉络膜的黑色素细胞及病变组织内的黑色素或其他色素吸收。

TTT激光作用于肿瘤和新生血管的原理与传统激光光凝不同。

传统激光光斑的温度是60 ℃，光凝后即刻引发肿瘤表面组织的坏死，不能抵达肿瘤的深部，只能起到治标不治本的作用。

而TTT传递热能可使眼底肿瘤的温度升高45 ℃～60 ℃，第一致使细胞膜的损害，蛋白质变性，染色质破坏及细胞生化功能的紊乱等，这一温度可使病变组织发生直接的细胞毒性损伤，也可因同时破坏了滋养血管而达到医治目的。

由于此温度低于光凝的温度水平，不引发医治区表层的组织坏死，因此热的穿透杀伤力更强，数小时或数天后才进展为肿瘤坏死，起到治标又治本的作用，TTT医治破坏了骨瘤骨小梁和血管，从而抑制了骨瘤的生长。

脉络膜骨瘤是由成熟骨组织组成的脉络膜良性肿瘤，多发生于健康年轻女性，26～39岁占80%～90%，多为单眼，也有双眼发病的报导［2］。

病因不明。

有学者以为脉络膜骨瘤与脉络膜炎症有关，也有学者以为是脉络膜血管瘤骨化形成，但从组织病理研究均不能证明。

此刻大多数学者以为本病是骨性迷芽瘤，胚胎性骨组织遗留在脉络膜内，诞生后进展为骨瘤。

病理所见是由分化成熟的骨小梁结构和少量血管组成，其间可见一些骨细胞，骨母细胞及破骨细胞等，因此，眼超声及眼眶CT扫描可见眼球壁有骨密度影像，用以诊断。

其发病有报告称其和炎症、内分泌有关，也有家族发
病的报导三姐弟双侧脉络膜骨瘤，姐姐和双胞胎二个弟弟均为本病，肿瘤的横向进展，支持本病有遗传性。

本病进展进程：骨瘤可进行性扩大，但生长缓慢，也有肿瘤停止进展，还有脱钙，最后骨瘤消失的病例［3］。

（1）诊断：临床上年轻健康女性，单眼或双眼发病，视力初期可正常，以后因涉及黄斑、产生变形、暗点或视野相应缺损。

有视网膜下新生血管膜，出血，中心视力下降。

眼底在视乳头周围，或常见黄斑区有黄白色肿块，大小不一，表面凹凸不平，有色素沉着或出血，中心有黄白色钙化斑，周边呈橙红色。

因病变组织有骨化，故眼超声及眼眶CT扫描有强回声或眼球壁有和骨密度一致的骨化斑。

有临床诊断意义。

随着眼底血管造影的应用，荧光血管造影的影像已有描述脉络膜骨瘤病变初期呈高荧光,是因瘤体压迫使表面色素上皮变薄和脉络膜毛细血管萎缩，袒露的脉络膜大血管形态被充盈的结果，晚期高荧光持续增强是瘤体表面有细胞间隙荧光积留。

如有新生血管膜可出血荧光渗漏，归并色素及出血那么有遮蔽荧光。

咱们第一次进行吲哚青绿（ICG）造影，发觉病变处没有正常脉络膜血管影像，初期和眼底病变一致的高荧光，进一步证明病变发生在脉络膜。

由于骨瘤有骨小梁和血管结构，初期显现高荧光，以后造影剂不断循环，荧光慢慢减弱，晚期骨细胞间隙也有荧光储留而呈弥漫荧光。

因此以为ICG 造影对脉络膜骨瘤确信病变的部位有必然意义。

（2）医治：目前本病医治尚无有效医治方式，该病进展缓慢，假设病变侵犯黄斑区，引发浆液性视网膜离开或出血，最终视力预后不佳。

也有骨瘤吸收的报导，如有视网膜下新生血管膜可行激光医治，可增进出血吸收，避免渗漏，
关于骨瘤进展迅速，视力较差患者可试行TTT医治。

【参考文献】
1 Gass JD.Choroidal osteoma.Arch Ophthalmol,1978,96（3）:428-435.
2 戴红等.双眼脉络膜骨瘤病例报告.眼底病,1986,2（3）：169.
3 Susan N Trimble,Howard Schats.Decalcification of a choroidal osteoma.Br J Ophthalmol,1991,75:61-63。