腰椎手术后并发硬膜外血肿的处理措施及危险因素分析

腰椎手术后并发硬膜外血肿的处理措施及危险因素分析
魏俊杰;徐志旺;李孛;黄建军
【摘要】目的探讨腰椎手术后并发硬膜外血肿的处理措施和转归,以及与此并发症相关的危险因素.方法研究统计了2011-07-2016-03我院行腰椎手术的603例患者,其中发现有症状的硬膜外血肿9例,均予以血肿清除手术治疗,术中、术后予以甲强龙静脉滴注治疗.将此9例患者作为血肿组;另按1:5的比例自603例患者中,选择45例术后无硬膜外血肿发生者作为对照组,进行相关因素的单因素分析和多因素Logistic回归分析.结果 9例患者术后随访1年以上,其中8例神经功能有良好恢复(5例恢复至D级,3例恢复至E级),仅1例未恢复.单因素分析显示,年龄、是否为翻修手术、手术时间、术中出血量、是否输注冰冻血浆,在两组间有统计学差异(P＜0.05);进一步以多因素Logistic回归分析证实,翻修手术、术中出血量＞600 ml、手术时间＞120 min、年龄＞65岁、输注冰冻血浆,均为独立的危险因素之一(P＜0.05).结论:腰椎手术后硬膜外血肿予以急诊血肿清除手术联合糖皮质激素治疗,可取得较好疗效;年龄偏高、手术时间长、术中出血量多、输注冰冻血浆和翻修手术,均为引起该并发症的危险因素之一.%Objective To investigate the treatment and prognosis of epidural hematoma after lumbar surgery and the risk factors associated with this complication. Methods From July 2011 to March 2016, 603 patients who received lumbar spine surgery in our hospital were analyzed, including 9 cases of epidural hematoma and were given hematoma removal surgery, methylprednisolone was intravenously infused intraoperation and postoperation. These 9 patients were selected as hematoma group. According to the ratio of 1:5, the other 45 cases without postoperative epidural hematoma from 603 patients were selected
as control group. Logistic regression analysis of single factor analysis and multi factor related factors was performed. Results Nine patients were followed up for more than 1 year. Among them, 8 cases recovered well (5 cases recovered to grade D, 3 cases recovered to grade E), only 1 case did not recover. Univariate analysis showed that age, whether received revision surgery, operative time, intraoperative bleeding, transfusion of fresh frozen plasma between two groups had significant differences (P＜0.05). Further multivariate Logistic regression analysis showed that the revision surgery, intraoperative bleeding volume＞600 ml, operation time ＞120 min, age ＞65 years, infusion of fresh frozen plasma were independent risk factors (P ＜0.05). Conclusion The emergency evacuation of hematoma combined with glucocorticoid in the treatment of lumbar epidural hematoma after surgery can obtain good curative effect. High age, long operation time, large amount of bleeding, transfusion of frozen plasma and revision surgery are risk factors of the complication.
【期刊名称】《颈腰痛杂志》
【年(卷),期】2018(039)003
【总页数】4页(P296-299)
【关键词】硬膜外血肿;危险因素;腰椎手术;血肿清除手术
【作者】魏俊杰;徐志旺;李孛;黄建军
【作者单位】福建医科大学附属宁德市医院,福建宁德 352100;福建医科大学附属宁德市医院,福建宁德 352100;福建医科大学附属宁德市医院,福建宁德 352100;福建医科大学附属宁德市医院,福建宁德 352100
【正文语种】中文
【中图分类】R619
腰椎术后并发硬膜外血肿是其常见并发症之一，若血肿压迫神经根与硬膜囊引起马尾神经受损，可出现明显的下肢肌力、感觉障碍，甚至大小便功能障碍。

本研究统计了2011-07-2016-03我院行腰椎手术的603例患者，其中发现有症状的硬膜外血肿9例，发生率为1.49%，现总结其临床处理方案和最终转归，并探讨此类并发症的危险因素。

1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2011-07-2016-03共开展腰椎后路手术患者603例，均为腰椎退行性疾病行后路减压椎间融合椎弓根钉内固定手术者。

其中共9例术后发生有症状的硬膜外血肿，均为腰椎管狭窄症行椎间融合手术的患者，术前神经功能ASIA分级均为E级，包括男6例，女3例；患者年龄在65-77岁之间，其中采用TLIF手术4例，PLIF手术5例，手术节段分布在L2-S1之间，其中单节段手术1例，双节段5例，3个以上节段3例。

患者麻醉清醒后均未出现双下肢异常或腰痛等临床症状，但有7例于数小时后出现明显腰痛，且伴有一侧或双侧下肢放射痛，查体可见下肢深反射和感觉减退，同时其引流量显著减少，切口张力明显增高，有较多渗血；另有2例仅出现下肢深反射和肌力感觉减退，切口张力明显增高。

9例患者均于症状出现后，急诊行
MRI检查并证实硬膜外血肿形成，发现时间为术后5-92 h，平均（31.8±9.7）h。

1.2 处理措施
9例患者确诊后，其中8例于1-2 h内再次予以紧急手术清除血肿；另有1例因
其术后3 d出现肺栓塞予以抗凝治疗时发现硬膜外血肿，因虑及患者不具备紧急
手术条件，延迟至3 d后手术清除血肿。

术中可见，硬膜外血肿形成原因为：1例创面弥漫性渗血，2例椎旁肌肉活动性出血，6例硬膜外静脉丛出血所致。

所有患者手术过程中，均予以常规静脉滴注500 mg甲泼尼龙琥珀酸钠注射液
（甲强龙），术后1 d将剂量调整为240 mg，2 d时减至120 mg。

所有患者术后均持续随访1年，观察其治疗后转归情况。

1.3 危险因素分析
（1）设置分组对照
将此9例作为血肿组；另参照血肿组9例患者的相关资料，按照1:5的比例，于603例患者中随机选取45例术后未发生硬膜外血肿者，作为对照组进行研究。

对照组的选择标准如下：①手术方式一致；②疾病类型一致；③同一组手术医师进行手术；④手术时间在血肿组患者入院前后的半年之内。

（2）相关因素统计
统计血肿组和对照组患者的性别、年龄、合并症、药物使用情况、血小板、红细胞和血色素、凝血功能等指标，以及手术节段数、手术方式、是否为翻修手术，手术时间、术中出血量、输血情况等相关因素，并进行赋值后，予以相关因素分析。

（3）统计学分析
对两组患者的相关因素，首先予以单因素组间对比分析，均采用卡方（X2）检验。

单因素分析中存在统计学差异者，进一步采用多因素Logistic回归分析。

所有数
据处理均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 转归情况
9例患者经血肿清除手术及术中、术后的甲强龙药物治疗后，均持续随访1年以上，末次随访时，其中8例神经功能ASIA分级有所恢复，1例无恢复。

所有患者神经功能改善情况，见表1所示。

表1 9例腰椎术后并发硬膜外血肿患者的神经功能ASIA分级情况观察时间 A级
B级 C级 D级 E级腰椎手术前 0 0 0 0 9血肿出现后 0 3 4 2 0末次随访时 0 1 0 5 3
2.2 单因素分析
将相关因素进行单因素卡方检验，结果表明，年龄、是否为翻修手术、手术时间、术中出血量、是否输注冰冻血浆，在两组间有统计学差异（P<0.05），见表 2。

2.3 多因素分析
将上述单因素分析中有显著统计学意义的5项指标，进一步代入多因素Logistic
回归分析进行处理，结果表明，翻修手术、术中出血量>600 ml、手术时间>120 min、年龄>65岁、输注冰冻血浆，均为独立的危险因素之一（P<0.05），各因
素的β值、OR值、95%CI区间和P值，见表3所示。

3 讨论
3.1 腰椎手术后硬膜外血肿的诊治及转归
硬膜外血肿是腰椎手术后的常见并发症，但常因无明显的临床症状而未引起重视。

本文9例患者术后麻醉清醒时，均无相关临床表现，但7例于术后数小时出现明
显腰痛伴下肢放射痛，另有2例仅出现下肢深反射和肌力感觉减退，急诊予以
MRI检查均确诊为硬膜外血肿形成。

表2 各因素赋值情况及单因素分析结果相关因素赋值血肿组对照组 X2值 P
值例数 9 45性别男 0 6 29 0.016 0.899女 1 3 16年龄（岁）≤65 0 0 21 6.873 0.009＞65 1 9 24病史糖尿病有 0 2 11 0.020 0.887无 1 7
34高血压病史有 0 3 17 0.064 0.801无 1 6 28服用抗血小板药物有 0 2 10 0.000 1.000无 1 7 35服用非甾体类药物有 0 3 16 0.016 0.899无 1 6 29红细胞压积（%）＞45 1 0 1 0.240 0.887 35-45 2 8 40<35 3 1 4>16 1 0 1 0.240 0.887 11-16 2 8 40<11 3 1 4血小板计数（×109/L）血色素（g/dl）>300 1 0 1 0.635 0.728 100-300 2 9 42<100 3 0 2凝血酶原时间（s）>13.4 1 0 2 0.635 0.728 8.8-13.4 2 9 42<8.8 3 0 1活化的部分凝血酶原时间（s）>120 0 8 21 5.378 0.020≤120 1 1 24术中出血量（ml）>38.1 1 0 1 0.415 0.812 23.3-38.1 2 9 43<23.3 3 0 1翻修手术是 0 3 2 7.450 0.006否 1 6 43手术节段 >2 0 3 7 1.571
0.210≤2 1 6 38手术时间（min）>600 0 4 5 6.000 0.014≤600 1 5 40红细胞输注量（U）>2 0 4 9 2.452 0.117≤2 1 5 36输注冰冻血浆有 0 6 1 27.607 0.001无 1 3 44
表3 多因素Logistic回归分析结果相关因素β S.E Wald值 P值 OR 95%CI 区间翻修手术 1.849 0.751 5.127 0.014 6.849 1.362-18.482术中出血量>600 ml 3.526 0.536 8.472 0.021 6.781 2.513-9.476手术时间>120 min 4.372 0.731 11.819 0.001 22.813 16.518-53.457年龄>65岁 2.543 0.744 11.861 0.001 12.657 3.052-27.284输注冰冻血浆 3.328 0.572 6.371 0.026 7.673 6.438-7.591
关于该并发症的诊断，学者们一致认为MRI为确诊的金标准[1-2]。

术后应定期对双下肢肌力、感觉功能进行检查，若发现有新的神经功能障碍，或术前原有的神经功能障碍明显加重，应考虑到硬膜外血肿所致的可能；另外，应留意观察术后切口渗液和张力情况等。

关于处理方面，术后一旦怀疑出现硬膜外血肿的可能，应立即予以MRI检查进行排查；对于出现典型的神经根性症状并进行性加重者，甚至可不必行MRI检查而
立即进行急诊血肿清除手术，以尽早解除脊髓压迫，有利于更好地恢复神经功能，以免神经根受长时间压迫造成不可逆性损伤[3]。

另外，连建强等[4]指出，在血肿清除术处理的同时可给予大剂量糖皮质激素或高压氧治疗，有利于减轻神经损伤、取得更好的转归。

本研究的9例患者，仅1例术后3 d于肺栓塞行抗凝治疗期间出现硬膜外血肿，考虑患者自身情况，延期至3 d后行手术清除血肿；其余8例均于MRI确诊后立即急诊手术处理，且术中、术后均行大剂量甲强龙静脉滴注治疗。

末次随访时8例神经功能显著好转（ASIA分级为D级5例、E级3例），仅延期手术的1例无明显改善（B级）。

3.2 相关因素分析
关于腰椎术后硬膜外血肿的诱发因素，目前争议较多。

本研究以多因素Logistic 回归分析证实，翻修手术、术中出血量>600 ml、手术时间>120 min、年龄>65岁、输注冰冻血浆，均为独立的危险因素之一（P<0.05）。

关于翻修手术对术后硬膜外血肿的影响，笔者认为，翻修手术者，其手术节段局部多存在硬膜或神经根与周围组织的粘连，因此需进行剥离操作，对硬膜外静脉丛可产生较多损伤，增加了术后血肿发生的概率。

而出血量>600 ml、手术时间>120 min和输注冰冻血浆这三项，以手术角度而言是统一的，表明手术创伤较大，术中硬膜外操作较多，对硬膜外静脉丛的损伤亦较多，增加了术后发生硬膜外血肿的风险。

国外学者Kou等[5]的研究与上述结论较为一致。

而Awad等[6]亦研究证实，年龄偏高、术中出血量偏多，均为术后发生硬膜外血肿的危险因素之一。

Mark等[7]则认为，当患者年龄偏高时，其硬膜外静脉丛的血管脆性亦随之增加，加大了出血风险。

另外，凝血功能障碍可增加术后硬膜外血肿的危险，但本研究9例血肿者的凝血功能指标均接近或处于正常范围，故无从判断上述结果的影响。

关于术前服用抗血小板或非甾体类药物所致的影响，在单因素分析中亦未见显著统计学意义
（P>0.05）。

由于有症状硬膜外血肿的发生率很少，本研究纳入的阳性样本数仅
9例，因此在危险因素统计学处理中可能存在一定偏倚性。

3.3 预防措施
综合本研究的分析结果，对于腰椎翻修手术、年龄偏大者，应着重预防术后发生硬膜外血肿的可能：（1）术前应严格检查其凝血功能、血小板等指标，若有异常应进行治疗干预，待正常后方可手术；同时，术中尽量控制出血量，以免发生稀释性低凝，必要时可补充血小板或血浆。

（2）术中应注意严格止血，术毕如仍有出血，可以明胶海绵覆盖之。

（3）术后应重视引流管放置的重要性，如有必要，可放置
2根引流管；术后应定期对患者下肢神经功能和切口张力、引流液情况进行密切观察，以免延误诊治。

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