坐骨骨折病程记录模板范文

坐骨骨折病程记录模板范文
一、首次病程记录。

# （一）基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“臀部摔伤后疼痛、活动受限[X]小时”于[入院日期]入院。

# （二）现病史。

患者于[X]小时前不慎摔倒，臀部着地，当即感右侧臀部（左侧/双侧视具体情况）疼痛剧烈，呈持续性，不敢活动，站立及行走困难。

受伤后无昏迷、呕吐，无大小便失禁，无下肢麻木、无力等症状。

由家人送至我院急诊，行X线检查示“坐骨骨折”，为进一步诊治收入我科。

# （三）既往史。

平素健康状况一般。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；预防接种史不详。

# （四）体格检查。

体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

患者神志清楚，痛苦面容，平卧位，右侧臀部（根据实际受伤侧描述）肿胀明显，压痛剧烈，可触及骨擦感，髋关节活动受限，屈伸、内收外展均因疼痛而明显受限。

双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，各趾活动自如。

# （五）辅助检查。

1. 我院急诊X线检查（[检查日期]）：坐骨（明确是坐骨体还是坐骨支等部位）可见骨折线，断端移位情况（详细描述移位方向和程度，如果无明显移位也说明）。

2. 血常规、凝血功能、肝肾功能等入院常规检查基本正常（如果有异常结果在此处详细列出并分析可能与骨折的关系或者其他情况）。

# （六）初步诊断。

# （七）诊断依据。

1. 明确的臀部摔伤史。

2. 查体见右侧臀部（受伤侧）肿胀、压痛、骨擦感及髋关节活动受限。

3. X线检查发现坐骨骨折。

# （八）鉴别诊断。

1. 臀部软组织挫伤。

患者虽有臀部摔伤，但疼痛程度、局部体征（如骨擦感）及X线表现均不支持单纯软组织挫伤。

软组织挫伤一般不会出现骨擦感，X线也不会显示骨折线。

2. 髋关节脱位。

髋关节脱位多有特殊的畸形表现，如后脱位时下肢呈屈曲、内收、内旋畸形等，该患者无此类典型表现，且X线已明确为坐骨骨折，可排除髋关节脱位。

# （九）诊疗计划。

1. 一般治疗。

患者入院后给予平卧位休息，卧硬板床，避免患侧臀部受压。

向患者及家属告知病情，嘱患者严格制动，防止骨折移位加重。

2. 完善检查。

进一步行CT检查，以更清楚地了解骨折的具体情况，如骨折碎片情况等。

3. 对症治疗。

给予止痛治疗，口服[止痛药物名称]，根据疼痛情况调整剂量。

如果疼痛剧烈，可考虑临时肌肉注射止痛针（具体药物）。

肿胀明显，可适当给予消肿药物（如甘露醇等，根据医院用药习惯）静脉滴注。

4. 请上级医师查房，指导下一步治疗方案。

二、日常病程记录。

# （一）入院第2天。

今天查房，患者诉臀部疼痛较入院时稍有缓解，但仍较明显，尤其是在翻身时疼痛加剧。

查体：生命体征平稳，右侧臀部肿胀未见明显消退，压痛仍存在，骨擦感同前，髋关节活动仍受限。

1. 辅助检查回报。

昨天行CT检查结果回报，显示坐骨骨折情况（详细描述CT所见，如骨折碎片的大小、数量、是否累及关节面等）。

从CT结果看，骨折情况比X线显示得更清楚，目前骨折虽有移位，但未对周围重要神经血管造成明显压迫（如果有压迫情况则详细说明并分析后续处理方案）。

2. 治疗调整。

继续目前的止痛、消肿治疗方案。

指导患者进行下肢肌肉的等长收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。

告诉患者就是在不活动关节的情况下，用力绷紧和放松腿部肌肉，每次收缩持续[X]秒，然后放松，重复[X]次为一组，每天进行[X]组。

患者及家属对病情和治疗方案有一些疑问，主要是担心骨折愈合后会不会影响行走。

我向他们详细解释了坐骨骨折如果治疗得当，大部分患者可以恢复良好的功能，不会影响正常行走，但在治疗期间一定要严格按照医嘱进行休息和康复锻炼。

# （二）入院第5天。

患者精神状态较前好转，诉疼痛明显减轻。

今天换药（如果有伤口的情况）时发现右侧臀部肿胀有所减轻。

1. 查体。

生命体征正常，右侧臀部压痛减轻，骨擦感仍可触及，但较前不明显，髋关节活动时疼痛减轻，可小范围活动。

2. 治疗进展。

止痛药物剂量减半，消肿药物继续使用。

增加康复锻炼内容，在原来下肢肌肉等长收缩锻炼的基础上，指导患者进行膝关节的屈伸活动，每次屈伸活动范围逐渐增加，但要以不引起臀部疼痛加重为原则。

复查血常规、凝血功能等指标，均在正常范围内，提示目前患者身体对治疗的耐受性良好，没有出现药物不良反应等异常情况。

# （三）入院第10天。

这几天患者恢复得还不错，今天查房时患者脸上都有笑容了，看起来心情好多了。

1. 患者情况。

患者诉臀部疼痛轻微，只有在长时间保持一个姿势后才会有一点感觉。

右侧臀部肿胀基本消退，压痛不明显，骨擦感几乎不可触及。

髋关节活动范围较前明显增大，可以在一定程度上进行外展、内收等动作。

2. 下一步计划。

停止静脉滴注消肿药物。

进一步加强康复锻炼，鼓励患者在床边坐立，逐渐增加坐立的时间，但要注意保护患侧臀部，避免受压。

同时，开始尝试站立，在有家人或医护人员搀扶的情况下，慢慢将重心移到患侧下肢，感受患侧下肢的承受能力。

预约下周复查X线，观察骨折愈合情况。

# （四）入院第15天。

今天复查X线，结果显示坐骨骨折线较前模糊，有少量骨痂形成，这可是个好消息。

1. 患者状态。

患者精神饱满，臀部疼痛基本消失，髋关节活动接近正常范围。

2. 出院指导。

告知患者骨折正在愈合过程中，但还没有完全愈合，仍需要注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

继续按照目前的康复锻炼方案进行锻炼，增加锻炼的强度和时间要循序渐进。

出院后1个月、3个月来院复查X线，观察骨折愈合情况。

如果期间出现臀部疼痛加重、下肢肿胀、麻木等异常情况，及时来院就诊。

给患者开了一些促进骨折愈合的药物（具体药物），并详细交代了服药的方法和注意事项。

今天办理出院手续，患者及家属对治疗效果非常满意，开开心心地出院了。