硬腭粘膜移植联合上睑皮瓣转移行下睑成形术的临床应用

基金项目：华厦转化医学青年基金立项项目（２０１７－Ｄ－００１）王　萍　余建洪　张　弛　彭英姿：华厦眼科集团医院佛山华厦眼科医院　广东佛山　５２８０００通信作者：余建洪
硬腭粘膜移植联合上睑皮瓣转移行下睑成形术的临床应用
王　萍　余建洪　张　弛　彭英姿
【摘　要】　目的　探讨利用上睑转移皮瓣联合硬腭粘膜移植修复重度下眼睑全层缺损的临床疗效。

方法　临床选用１０例因下睑恶性肿瘤切除术所致重度（超过３／４）全层下睑缺损患者，用患者自体游离硬腭粘膜植片替代睑板和结膜以重建缺损的眼睑后层；用同侧眼上睑转移带蒂皮瓣修复缺损的眼睑皮肤肌层以重建缺损的眼睑前层。

结果　术后患者随访１８个月，自体游离硬腭粘膜植片与上睑转移皮瓣全部成活，下眼睑外观与健眼接近，无明显畸形，睑缘弧度良好；眼睑上提与闭眼功能基本正常；无眼睑内翻、外翻及倒睫等合并症；改善眼睑外观及功能满意。

结论　自体硬腭粘膜联合上睑转移皮瓣行眼睑原位成形术重建全层下睑重度缺损，可以一期修复缺损的下眼睑前后部分，疗效肯定，对临床应用具有较好的指导意义。

【关键词】　眼睑成形术；下睑全层缺损；硬腭粘膜；上睑转移皮瓣；下睑重建
中图分类号：Ｒ７３９．７＋１ 文献标志码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０２０．０５．０３３
Ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｈａｒｄｐａｌａｔｅｍｕｃｏｓａｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｕｐｐｅｒｅｙｅｌｉｄｔｒａｎｓｆｅｒｒｉｎｇｓｋｉｎｆｌａｐｉｎｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
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，ＹＵＪａｎｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧＣｈｉ，ＰＥＮＧＹｉｎｇｚｉ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｍｂｉｎｉｎｇｕｐｐｅｒｅｙｅｌｉｄｓｋｉｎｆｌａｐａｎｄｈａｒｄｐａｌａｔｅｍｕｃｏｓａｉｎｔｈｅｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｆｕｌｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄｄｅｆｅｃｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｉｎ１０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄｄｅｆｅｃｔｃａｕｓｅｄｂｙｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｏｆｅｙｅｌｉｄ（ｍｏｒｅｔｈａｎ３／４），ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｆｒｅｅｈａｒｄｐａｌａｔｅｍｕｃｏｓａｉｎｓｔｅａｄｏｆｔａｒｓａｌｐｌａｔｅａｎｄｃｏｎ ｊｕｎｃｔｉｖａｗａｓｕｓｅｄｔｏｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｅｙｅｌｉｄｌａｙｅｒ．Ｔｈｅｄｅｆｅｃｔｉｖｅｅｙｅｌｉｄｓｋｉｎｍｕｓｃｌｅｌａｙｅｒｗａｓｒｅｐａｉｒｅｄｗｉｔｈｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌｕｐｐｅｒｅｙｅｌｉｄｔｒａｎｓｆｅｒｐｅｄｉｃｌｅｄｓｋｉｎｆｌａｐｔｏｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｅｙｅｌｉｄｌａｙｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ１８ｍｏｎｔｈｓｏｆｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，ａｌｌｏｆｔｈｅｈａｒｄｐａｌａｔｅｍｕｃｏｓａｇｒａｆｔｉｎｇｐｌａｔｅｓａｎｄｔｒａｎｓｆｅｒｆｌａｐｓｓｕｒｖｉｖｅｄ，ａｎｄｅｙｅｌｉｄａｐｐｅａｒａｎｃｅｗａｓｓｉｍｉｌａｒｔｏｔｈｅｈｅａｌｔｈｙｅｙｅ，ｗｉｔｈｎｏｏｂｖｉｏｕｓｄｅｆｏｒｍｉｔｙ．Ｔｈｅｃｕｒｖａｔｕｒｅｏｆｔｈｅｅｙｅｌｉｄｍａｒｇｉｎｗａｓｇｏｏｄ．Ｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｌｉｆｔｉｎｇａｎｄｃｌｏｓｉｎｇｏｆｔｈｅｅｙｅｌｉｄｗａｓｂａｓｉｃａｌｌｙｎｏｒｍａｌ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈａｓｅｙｅｌｉｄｖａｒｕｓ，ｖａｌｇｕｓａｎｄｔｒｉｃｈｉａｓｉｓ，ａｎｄｔｈｅａｐｐｅａｒａｎｃｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｙｅ ｌｉｄｗｅｒｅｂｏｔｈｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｈａｒｄｐａｌａｔｅｍｕｃｏｓａｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｕｐｐｅｒｅｙｅｌｉｄｔｒａｎｓｆｅｒｆｌａｐｆｏｒｒｅｃｏｎ ｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄｄｅｆｅｃｔｃａｎｂｅｕｓｅｄｔｏｒｅｐａｉｒｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒａｎｄｐｏｓｔｅｒｉｏｒｐａｒｔｏｆｔｈｅｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｒｅ ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｉｓｄｅｆｉｎｉｔｅａｎｄｈａｓａｇｏｏｄｇｕｉｄｉｎｇｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｂｌｅｐｈａｒｏｐｌａｓｔｙ；Ｆｕｌｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｄｅｆｅｃｔｏｆｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄ；Ｈａｒｄｐａｌａｔｅｍｕｃｏｓａ；Ｕｐｐｅｒｅｙｅｌｉｄｔｒａｎｓｆｅｒｆｌａｐ；Ｌｏｗｅｒｅｙｅｌｉｄｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ
【
Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】 ＦｏｓｈａｎＨｕａｘｉａＥｙｅＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｏｓｈａｎ５２８０００，Ｃｈｉｎａ 临床上眼睑恶性肿瘤最常见的是基底细胞癌，其治疗方法包括手术切除、冷冻治疗、放疗、化疗，手术切除是其主要和有效的治疗手段。

此类患者在手术切除肿瘤的同时应行眼睑原位成形术，以维持眼睑的外观与功能，防止并发症的发生。

临床研究表明，利用自体游离硬腭粘膜植片替代缺损的后层眼睑组织，利用上睑转移带蒂皮瓣修复缺损的前层眼睑组织行眼睑成形术可取得较好的疗效。

１　材料与方法
１．１　研究对象
将２０１０年８月—２０１５年１２月经手术诊治的
１０例下睑恶性肿瘤患者纳入研究，年龄６５～８２岁，女６例，男４例。

纳入标准：①患者入院前考虑为下睑恶性肿瘤，且肿瘤细胞局限于原发位置而未向它处播散及转移者；②肿物切除后下眼睑重度（
２／３）全层缺损；③患者术前Ｂ超检查全身淋巴结均未见肿大，颅脑ＣＴ未见颅脑转移，胸部Ｘ线片未见肺部转移，腹部ＣＴ检
查未见肝脏转移。

１．２　手术方法１．２．１　组织控制性肿瘤切除术　患者入院后完善相关检查，常规滴左氧氟沙星滴眼液抗感染。

术中经鼻腔气管插管全麻，消毒铺巾，用纱布将肿瘤包裹使其与正常组织分离，用美蓝标记笔在距肿瘤边缘５ｍｍ画标记线，标记出肿瘤切除的范围、形状。

沿画线切除肿瘤组织后创面应充分止血，立刻更换手套、手术剪、刀片与镊子等手术器械，再沿手术创面四周切缘及基底部在不同方位各切取一块约１ｍｍ宽组织，分别放入
现代医院２０２０年５月第２０卷第５期　专业技术篇　ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌｓＭａｙ２０２０Ｖｏｌ２０Ｎｏ５
已有标注的标本瓶中，立即送病理切片检查。

快速病理回报如标记后的切面各组织边缘镜下仍见肿瘤细胞则扩大切除范围送检，直至术中快速冰冻切片病理回报未见肿瘤细胞为止。

１．２．２　自体硬腭粘膜的制备　术前根据睑板缺损范围评估所需硬腭的大小，用美蓝笔标记出需要切取的硬腭植片大小范围，术前３天消毒液消毒患者口腔。

术中用２％利多卡因与０．７５％布比卡因混合液行局部阻滞麻醉，待麻醉起效后用１５号尖刀切取中线及齿龈嵴间的硬腭粘膜，沿粘膜下行钝性分离至完整取下植片，清除粘膜下的腺体和脂肪组织，并修剪其为大小形状合适的游离硬腭粘膜植片备用。

１．２．３　自体硬腭粘膜植片修复下睑后层缺损　在修复下睑后部分缺损时，将备用的自体游离硬腭植片粘膜面面向眼球填充于下睑缺损区内，并根据缺损的范围大小剪除多余的植片。

两侧以６－０可吸收缝线将植片与残留睑板断端缝合固定，下方以７－０尼龙线与穹窿结膜连续缝合或者固定于骨膜上。

１．２．４　同侧眼上睑转移带蒂皮瓣修复下睑前层缺损　根据下睑缺损范围，用甲紫在上睑画出即将切取皮瓣的范围，沿上睑两侧切口垂直向下切开皮肤，潜行分离其下方皮下组织，将分离好的带蒂上睑皮瓣向下作１８０°翻转，使该瓣贴服于后层硬腭粘膜植片上，皮瓣上缘与硬腭粘膜用６－０丝线间断缝合，两侧用黑丝线作间断缝合，下缘与下方残存皮缘用６－０丝线间断缝合，供区皮下组织分离后拉拢缝合。

１．２．５　术后处理　术眼结膜囊内涂抗生素眼膏加压包扎２ｄ，２ｄ后开始术区换药，每天１次，观察手术区域对位及生长情况以及是否出现红肿、热痛及渗出；观察自体游离硬腭粘膜植片成活情况及是否出现坏死脱落；观察眼睑的对位和皮瓣存活情况以及是否出现愈
合不良、对位不佳等术后并发症；观察角膜上皮有无脱
落或者感染，是否有角膜炎等后果发生；术后１０ｄ拆除手术缝合线。

２　结果
术后患者随访１８个月，自体游离硬腭粘膜植片与上睑转移带蒂皮瓣全部成活，口腔硬腭创面愈合良好；术眼眼睑外观及皮肤色泽与对侧健眼接近，无明显的不对称，睑缘的弧度及活动度良好，外观不僵硬；术眼眼睑上提与闭眼功能接近正常，无眼睑内翻、外翻及倒睫等合并症，改善眼睑外观及功能满意；角膜无并发症发生；无１例肿瘤复发。

典型病例　患者，女，７８岁，于２０１１年５月３１日因右眼下睑及鼻部肿物３年余入院，入院病理检查诊断为右眼下睑及鼻部基底细胞癌，术前检查：ＶＯＤ０ ３，右上睑形态正常，右下睑约２／３组织缺损，其缺损缘呈蚕蚀状，范围约２０ｃｍ×１２ｍｍ，表面有渗出，中央溃烂，并见焦痂样物，含黑色素沉着。

下方球结膜部分
缺损，充血明显，眼球运动（－）
，角膜下方片状剥脱；右侧鼻翼部见组织缺损，范围约１５ｃｍ×１０ｍｍ，中央溃烂，含黑色素沉着。

见图１。

术前Ｂ超检查全身淋巴结均未见肿大，颅脑ＣＴ未见颅脑肿瘤转移，胸部Ｘ线片未见肺部肿瘤转移，腹部ＣＴ检查未见肝脏肿瘤
转移。

治疗：
２０１１年６月２日在全麻下行右下睑及鼻部肿物切除术联合右下睑和鼻部成形术。

术中病理冰冻及石蜡切片报告：右下睑及鼻部肿物为基底细胞癌见图２。

术后１０ｄ给予右眼下睑及鼻翼部皮肤切口拆
线。

术后随访１
８个月，右眼下睑外观及皮肤色泽与对侧左眼接近，无明显的不对称或畸形，无眼睑挛缩、无内外翻畸形，无角膜炎、角膜溃疡穿孔等并发症发生，
肿瘤无复发。

注：图Ａ为术前，右下睑及鼻部皮肤溃烂、出血伴睑球部分粘连；图Ｂ为术中，经鼻腔气管插管全麻下行肿瘤切除联合眼睑重建及鼻部成形术；图Ｃ为术后１周观察，下睑保持自然的形态；图Ｄ为术后６个月观察，无感染、坏死、移位、挛缩，无暴露性角膜炎、角膜溃疡、角膜穿孔
图１　同一患者术前、
术中及术后疗效图
图２　术中病理结果：基底细胞癌，切缘无肿瘤细胞
３　讨论
眼睑恶性肿瘤常见的有基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮脂腺癌、恶性黑色素瘤。

基底细胞癌最常见，占眼睑恶性肿瘤的９５％，多见于中老年人，好发于下睑及内眦，其病程长，生长缓慢，转移率低于０ １％，最常转移部位是局部淋巴结，其次是肺、骨、肝等，故术前行全身Ｂ超检查、胸部Ｘ线片检查等以排除是否有肿瘤细胞
转移，其主要治疗方法为组织控制性病变切除＋眼睑
成形术［１］。

鳞状细胞癌多见于老年男性，常累及下睑，发展快，侵袭性强，手术治疗为主，术后再行放射治疗。

皮脂腺癌：多见于中老年女性，好发于上睑，病程发展慢，少数病例恶性程度高，主要治疗方法为手术彻底切除病变＋眼睑成形术。

手术切除肿瘤是治疗眼睑恶性肿瘤最有效的方法，尽可能早期完整彻底切除肿瘤及边缘部分正常组织，若眼睑恶性肿瘤范围较大，则手术切除肿瘤会引起眼睑大范围缺损进而造成严重后果，因此，在切除肿瘤的同时尽量保留正常组织，在本研究中，对于１０例下睑基底细胞癌患者均采取组织学控制性切除肿瘤。

眼睑恶性肿瘤切除后不宜将手术切口两侧皮肤及皮下肌肉直接对位缝合，而应该设计出既可以照顾颜面部美观又保留眼睑功能的眼睑成形术，以重建眼睑的外观与功能［２－３］，因此，对于大面积眼睑恶性肿瘤患者在行组织控制性切除肿瘤的同时实施眼睑成形术必不可少。

眼睑成形术基本原则：从外观角度来说，用以修复前层眼睑而移植的皮肤应与眼睑皮肤颜色和厚度接近，故最佳供皮区为同侧眼睑，如若同侧眼睑皮瓣不够移植的话，可选择健侧眼睑，同侧的前额或颞部、耳后等也可作为供皮区，但从颜色和厚度来说并非最佳选择，本实验中均采用同侧上眼睑作为供皮区；从保持眼睑外形及功能来说，眼睑后层移植一定要采用与睑板和睑结膜性质与功能近似的组织；缺损眼睑前后层行一期眼睑成形术时，重建下睑后层如采用游离移植片，则前层必须采用血运丰富的带蒂皮瓣移植片以保证移植片的存活，如果前后层均采用游离移植片会因为血供不足而造成移植片坏死，而且移植片成活后需半年以上才能基本确定手术效果。

在本研究选取的１０例患者均为下睑基底细胞癌肿瘤切除致下睑全层缺损超过３／４、需一期行眼睑成形术者，睑板替代物的选择是关键。

目前有多种来源的睑板替代物可供选择：最佳选择为同侧眼相对应之上睑或下睑或健眼的睑板和睑结膜，但取材大小受到限制，取材太多可造成不良后果；也可使用带鼻粘膜的鼻中隔软骨，如果取材不当会引起鼻梁塌陷、外观畸形等并发症；使用异体巩膜作眼睑成形时，需另加粘膜组织衬里，且存在术后排斥反应和来源受限等缺点。

上述材料各有其弊端，在临床上应用受到一定程度限制［４－５］，如何找到理想的睑板替代物成为眼睑后层成形的难点与重点所在。

近来，自体硬腭粘膜因其特有的生理功能有望成为较理想的眼睑后层植片来源，硬腭粘膜的特点［６－８］：①其硬度和韧性与睑板相似，具有良好的支撑力以维持眼睑轮廓与外形；②其自身具有粘膜面无需再移植粘膜，可同步完成重建眼睑支架及粘膜衬里；③硬腭粘膜中小腺体分泌物可以保持粘膜面光滑湿润；其固有层淋巴细胞及浆细胞可以抵御外界细菌侵袭；④硬腭粘膜血运丰富，游离移植片容易存活；⑤自体移植硬腭粘膜无组织排斥反应风险，且取材方便，术后供区可自行愈合无需再做其它处理。

移植硬腭粘膜植片时应注意避免损伤腭动脉，且手术创面需彻底止血。

１ ５ｍｍ的自体游离硬腭粘膜植片优于上述分析的睑板替代材料，其生物特点适宜用于眼睑睑板和粘膜的修复，并取得较满意的临床效果，但仍有值得关注和改进之处：硬腭粘膜易碎且弹性不足不宜伸展，因此在术中要求术者细致轻柔，取材时需在腺区内，且为了不伤及骨面深度部不宜超过２ｍｍ。

前半部分修复的重点是使用具有丰富血供的带蒂移植片来保证后半部分游离硬腭粘膜植片成活，本研究中１０例下睑基底细胞癌患者多为老年人，其上睑皮肤较为松弛，我们采用同侧眼上睑旋转带蒂皮瓣对下睑的前半部分进行成形再建［９－１０］，使成形后的眼睑颜色更接近于健眼，无内、外翻畸形，眼睑闭合功能正常。

通过此１０例下睑基底细胞癌患者行组织控制性肿瘤切除＋下眼睑成形术后１８个月临床疗效观察，我们认为，利用自体硬腭粘膜游离植片替代眼睑后半部分作为下睑恶性肿瘤切除术后的眼睑成形术取得较为满意的临床效果，术后无论是眼睑的外观还是功能都得到较大程度的修复，并发症少，均无二期再次手术，无１例肿瘤复发。

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