副癌综合征恶性胸水及心包积液的诊治
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帕米磷酸二钠：3.5—60mg，4.0—90mg 氨磷汀：抑制PTH分泌，直接抑制骨的重吸
收，减少肾小管钙的重吸收
14
降钙素异位分泌
常见于SCLC，NSCLC少见 一般无明显症状 低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高 治疗原发肿瘤，补钙
15
类癌综合征
常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌远曲小管和集合管对水的重吸 收，尿量减少，尿钠增多
9
异位抗利尿激素分泌异常综合征 的治疗
治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 对症治疗： 1. 补充高渗钠：3%NaCl静滴 2. 限制水量摄入 3. 利尿：呋塞米
10
高钙血症
原因：异位PTH分泌、促进骨重吸收、异位 合成Vit D
7
异位抗利尿激素分泌异常综合征
ADH分泌异常综合征（SIADH） 最常见于肺癌 3～15%的SCLC有此综合征 其他肿瘤：腺癌 有此症状似乎：生存期长？
8
异位抗利尿激素分泌异常综合征
临床表现 低钠血症、水潴留
致：头痛、注意力记忆力下降、 肌肉痉挛、纳差、疲乏、 意识不清、幻觉、癫痫、昏迷
卡铂100～200mg 博莱霉素45～60mg 丝裂霉素10mg 白介素Ⅱ100～300wu等等
28
预后
原发病不同，差异较大 出现恶性胸水的死亡率：1月50%，3月
65%，6月82%，1年以上者仅生存 10～15% 中位生存期6～12月 肺癌出现恶性胸水后70%于3～6月内死 亡
29
恶性胸水的疗效评价标准
CT： ≥3mm，10-20漏，20-30渗， 40-50血性
B超：简单敏感 8mm500ml，10-12.5mm500-
1000ml， 25mm1000ml
少量50-100，中等量100-500，大量超33
恶性心包积液的检查
血性占2/3 恶性细胞阳性率高，肺癌达80-90% 送检量大，离心沉淀，送后抽出液 生化：蛋白高，LDH高，Ca125或CEA
18
胸腔积液产生的机制
胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症 胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤） 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞
19
恶性胸腔积液
病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶 性肿瘤所致
恶性肿瘤常见并发症之一 24%~50%的渗出性胸腔积液源于恶性病
21
恶性胸腔积液症状
呼吸困难的程度与积液量的多少、形成的速 度和肺功能有关
呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、 气急、心悸、不能平卧等
大量胸腔积液：患侧卧位 胸痛：壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；
膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射 咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压
迫支气管壁所致
17
胸水产生的机制
脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收 产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约
3流0体c静m水H2压O等，于胸3膜0腔-（压-约5）-5=c3m5H2O，其 吸收的压力：血浆胶体渗透压约
34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体 渗 度透 为3压4约-55=cm29H2O，产生的胶体渗透压梯 结果：差为35-29=6
明显高
34
心包穿刺置管引流
B超定位，B超引导下穿刺 缓解症状迅速而显著 引流量：100ml/首次，500ml/次，因人而
定 肝素封管 局部用药：先用利多卡因2ml麻醉，地米2mg
顺铂10-20mg，卡铂100mg，丝裂霉素68mg，5-Fu，博莱霉素等 一般不用硬化剂、白介素Ⅱ 有效率80%以上
后差
5
异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 的临床表现
由其他肿瘤引起时 1. 发展相对缓慢，病情轻，病程长 2. 典型的Cushing综合征： • 满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮 • 高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩 • 进行性营养不良、水肿、精神失常
6
异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 的治疗
治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮 抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽 对症治疗：
2
副癌综合征的常见表现
3
异位促肾上腺皮质激素分泌综合征
最常见于肺癌，占此综合征的50% 以SCLC及支气管类癌多见 3～7%的SCLC有此综合征 其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌 临床表现：因两类原发病而不同
4
异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 的临床表现
由SCLC引起时 1. 发展迅速，病情重，病程短 2. 发展不到向心性肥胖、紫纹 3. 以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主 4. 有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预
26
胸腔内置管引流术
应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀 尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射 注药后闭管，转动体位，药物均匀分布。
夹管24小时后再放管排液 常用中心静脉导管，黏时采用内径较大的
硅胶管引流以防阻塞
27
胸腔内药物注射
抗癌，化学性炎症，粘连 局部浓度高，1～3mm 常用药物： 顺铂40～60mg
31
恶性心包积液的症状
急性250ml，慢性1000ml 心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，
放射痛 心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，
血压下降，循环衰竭 压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑 体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心
界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等
32
恶性心包积液的检查
X线： <250ml难发现，≥500ml心影增 大， ≥1000ml烧瓶状
变 50%的癌症转移最终发生恶性胸腔积液 恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌
（35%）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤 （10%）
20
恶性胸腔积液症状
多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、 乏力、贫血等
1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积 液
2/3主要表现为进行性加重的呼吸困难、 胸痛和干咳
表现：面部潮红、心动过速、血压升高、
应、
呼吸困难、哮喘、胆碱能样效
顽固性腹泻
无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤
16
胸腔积液
胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔 隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在 呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态 平衡状态
胸膜腔内液体形成过快 或者是吸收过缓 产生胸腔积液（胸水）
35
Thanks for your attention
36
恶性心包积液的疗效评价标准
CR：消失，症状明显缓解，维持≥30天 PR：减少50%以上，症状部分缓解，维
持≥30天 NC（无效）：未达到以上指标，症状无缓
解或加重
37
CR：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，≥4 周
PR：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，≥4 周
NC（无变化）：未达到以上指标
30
恶性心包积液
快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏 3327例尸检5%心脏受侵：心包45%，
心肌32%，两者22% 常见原发肿瘤：肺癌35%，乳腺癌25%，
白血病、淋巴瘤、胃肠癌等 远比胸腹水凶险
22
恶性胸腔积液的体格检查
可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满 触觉语颤减弱 局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失（下部，包裹性）
23
恶性胸腔积液的特点
多为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分 淡黄色
常为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖 CA125常升高 根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高
于血中的相应检查 1/3～ 2/3胸水中可能查到癌细胞
12
高钙血症的治疗
当血钙≤3.75mmol/L：水化、利尿（噻 嗪类利尿药应禁用）
当血钙＞3.75mmol/L（高钙危象）： 1. 扩充血容量，纠正脱水 2. 加速尿钙排出：利尿 3. 减少骨重吸收 4. 治疗原发肿瘤
13
减少骨重吸收
降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄， 从而使血钙降低 鲑鱼降钙素剂量为2～8U/kg，每6小时肌 注或皮下注射1次 6h内可使血钙降低0.25～0.5mmol/L 但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用
鳞癌多见 肺癌多见，占肺癌的12.5% 其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤 同时伴低血磷
11
高钙血症的临床表现
有症状者少 症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、
多饮多尿、烦渴、脱水 兴奋、智力下降、嗜睡、精神错 乱 意识模糊、昏迷 若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变 ECG：Q-T短、T宽、传导阻滞、心律失常
副癌综合征 恶性胸水及心包积液的诊治
1
副癌综合征 Paraneoplastic Syndrome
定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致 的症状或体征
原因： 1. 肿瘤异位分泌激素（或激素样物质） 2. 肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见） 约20%的肿瘤有副癌综合征 首发症状、复发的预示、治疗有效的提示
24
恶性胸腔积液的诊断方法
胸腔穿刺抽液细胞学检查，1/3～ 2/3 胸腔闭式引流取胸水检查 胸膜穿刺活检，46% 胸腔镜检查 ，95%可确诊
25
胸腔穿刺术
诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段 多次穿刺可能有胸壁种植及侵犯的危险 以胸腔穿刺后置管引流为宜 B超定位，选较低位置 紧贴下一肋骨上缘进针
收，减少肾小管钙的重吸收
14
降钙素异位分泌
常见于SCLC，NSCLC少见 一般无明显症状 低钙性抽搐、肌肉兴奋性增高 治疗原发肿瘤，补钙
15
类癌综合征
常见于胃肠道类癌，少数支气管类癌远曲小管和集合管对水的重吸 收，尿量减少，尿钠增多
9
异位抗利尿激素分泌异常综合征 的治疗
治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 对症治疗： 1. 补充高渗钠：3%NaCl静滴 2. 限制水量摄入 3. 利尿：呋塞米
10
高钙血症
原因：异位PTH分泌、促进骨重吸收、异位 合成Vit D
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异位抗利尿激素分泌异常综合征
ADH分泌异常综合征（SIADH） 最常见于肺癌 3～15%的SCLC有此综合征 其他肿瘤：腺癌 有此症状似乎：生存期长？
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异位抗利尿激素分泌异常综合征
临床表现 低钠血症、水潴留
致：头痛、注意力记忆力下降、 肌肉痉挛、纳差、疲乏、 意识不清、幻觉、癫痫、昏迷
卡铂100～200mg 博莱霉素45～60mg 丝裂霉素10mg 白介素Ⅱ100～300wu等等
28
预后
原发病不同，差异较大 出现恶性胸水的死亡率：1月50%，3月
65%，6月82%，1年以上者仅生存 10～15% 中位生存期6～12月 肺癌出现恶性胸水后70%于3～6月内死 亡
29
恶性胸水的疗效评价标准
CT： ≥3mm，10-20漏，20-30渗， 40-50血性
B超：简单敏感 8mm500ml，10-12.5mm500-
1000ml， 25mm1000ml
少量50-100，中等量100-500，大量超33
恶性心包积液的检查
血性占2/3 恶性细胞阳性率高，肺癌达80-90% 送检量大，离心沉淀，送后抽出液 生化：蛋白高，LDH高，Ca125或CEA
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胸腔积液产生的机制
胸膜毛细血管内静水压增高：上腔静脉压迫 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症 胸膜通透性增加：胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤） 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞
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恶性胸腔积液
病因：恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶 性肿瘤所致
恶性肿瘤常见并发症之一 24%~50%的渗出性胸腔积液源于恶性病
21
恶性胸腔积液症状
呼吸困难的程度与积液量的多少、形成的速 度和肺功能有关
呼吸困难严重时：端坐呼吸、发绀，胸闷、 气急、心悸、不能平卧等
大量胸腔积液：患侧卧位 胸痛：壁层胸膜牵张引起，多为持续性胸痛；
膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射 咳嗽：多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压
迫支气管壁所致
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胸水产生的机制
脏、壁层胸膜血管产生，壁层淋巴管吸收 产生的压力：壁层胸膜的流体静水压约
3流0体c静m水H2压O等，于胸3膜0腔-（压-约5）-5=c3m5H2O，其 吸收的压力：血浆胶体渗透压约
34cmH2O，胸水含有少量蛋白，其胶体 渗 度透 为3压4约-55=cm29H2O，产生的胶体渗透压梯 结果：差为35-29=6
明显高
34
心包穿刺置管引流
B超定位，B超引导下穿刺 缓解症状迅速而显著 引流量：100ml/首次，500ml/次，因人而
定 肝素封管 局部用药：先用利多卡因2ml麻醉，地米2mg
顺铂10-20mg，卡铂100mg，丝裂霉素68mg，5-Fu，博莱霉素等 一般不用硬化剂、白介素Ⅱ 有效率80%以上
后差
5
异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 的临床表现
由其他肿瘤引起时 1. 发展相对缓慢，病情轻，病程长 2. 典型的Cushing综合征： • 满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮 • 高血压、糖尿病、肌无力、肌萎缩 • 进行性营养不良、水肿、精神失常
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异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 的治疗
治疗原发肿瘤可有效地抑制激素的分泌 抑制激素合成的药物：酮康唑、米非司酮 抑制激素分泌的药物：生长抑素-奥曲肽 对症治疗：
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副癌综合征的常见表现
3
异位促肾上腺皮质激素分泌综合征
最常见于肺癌，占此综合征的50% 以SCLC及支气管类癌多见 3～7%的SCLC有此综合征 其他肿瘤：胸腺类癌、甲状腺髓样癌 临床表现：因两类原发病而不同
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异位促肾上腺皮质激素分泌综合征 的临床表现
由SCLC引起时 1. 发展迅速，病情重，病程短 2. 发展不到向心性肥胖、紫纹 3. 以高血压、低钾、肌无力、体重下降为主 4. 有此征者往往：化疗耐药、进展迅速、预
26
胸腔内置管引流术
应彻底放尽胸腔积液，使肺膨胀 尽胸腔积液，给予胸腔内药物注射 注药后闭管，转动体位，药物均匀分布。
夹管24小时后再放管排液 常用中心静脉导管，黏时采用内径较大的
硅胶管引流以防阻塞
27
胸腔内药物注射
抗癌，化学性炎症，粘连 局部浓度高，1～3mm 常用药物： 顺铂40～60mg
31
恶性心包积液的症状
急性250ml，慢性1000ml 心前区疼痛：尖锐或压榨样，与呼吸有关，
放射痛 心包堵塞：呼吸困难，端坐，心动过速，
血压下降，循环衰竭 压迫症状：呑咽困难，声音嘶哑 体征：心包摩擦音，心音减弱，奇脉，心
界扩大，颈静脉怒张，水肿，肝大腹水等
32
恶性心包积液的检查
X线： <250ml难发现，≥500ml心影增 大， ≥1000ml烧瓶状
变 50%的癌症转移最终发生恶性胸腔积液 恶性胸腔积液中占前3位的分别为：肺癌
（35%）、乳腺癌（25%）、淋巴瘤 （10%）
20
恶性胸腔积液症状
多伴有恶病质表现：如体重下降、消瘦、 乏力、贫血等
1/3无明显症状，仅在查体时发现胸腔积 液
2/3主要表现为进行性加重的呼吸困难、 胸痛和干咳
表现：面部潮红、心动过速、血压升高、
应、
呼吸困难、哮喘、胆碱能样效
顽固性腹泻
无特效药，对症治疗，治疗原发肿瘤
16
胸腔积液
胸膜腔是位于肺与胸壁之间的一个负压腔 隙，正常情况下胸膜腔内有薄薄的液体在 呼吸运动中起润滑作用，该液体处于动态 平衡状态
胸膜腔内液体形成过快 或者是吸收过缓 产生胸腔积液（胸水）
35
Thanks for your attention
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恶性心包积液的疗效评价标准
CR：消失，症状明显缓解，维持≥30天 PR：减少50%以上，症状部分缓解，维
持≥30天 NC（无效）：未达到以上指标，症状无缓
解或加重
37
CR：胸水消失，胸水肿瘤细胞转阴，≥4 周
PR：胸水显著减少，肿瘤细胞转阴，≥4 周
NC（无变化）：未达到以上指标
30
恶性心包积液
快速血流、乳酸，少淋巴管：较少转移心脏 3327例尸检5%心脏受侵：心包45%，
心肌32%，两者22% 常见原发肿瘤：肺癌35%，乳腺癌25%，
白血病、淋巴瘤、胃肠癌等 远比胸腹水凶险
22
恶性胸腔积液的体格检查
可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满 触觉语颤减弱 局部叩诊浊音 呼吸音减弱或消失（下部，包裹性）
23
恶性胸腔积液的特点
多为血性：鲜红色或陈旧暗红色，少部分 淡黄色
常为渗出液，高蛋白质，低葡萄糖 CA125常升高 根据原发肿瘤的不同，肿标不同，一般高
于血中的相应检查 1/3～ 2/3胸水中可能查到癌细胞
12
高钙血症的治疗
当血钙≤3.75mmol/L：水化、利尿（噻 嗪类利尿药应禁用）
当血钙＞3.75mmol/L（高钙危象）： 1. 扩充血容量，纠正脱水 2. 加速尿钙排出：利尿 3. 减少骨重吸收 4. 治疗原发肿瘤
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减少骨重吸收
降钙素：可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄， 从而使血钙降低 鲑鱼降钙素剂量为2～8U/kg，每6小时肌 注或皮下注射1次 6h内可使血钙降低0.25～0.5mmol/L 但作用时间短，与糖皮质激素有协同作用
鳞癌多见 肺癌多见，占肺癌的12.5% 其他肿瘤：肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤 同时伴低血磷
11
高钙血症的临床表现
有症状者少 症状：厌食、恶心、呕吐、便秘、
多饮多尿、烦渴、脱水 兴奋、智力下降、嗜睡、精神错 乱 意识模糊、昏迷 若病程长时出现：泌尿系结石、骨骼改变 ECG：Q-T短、T宽、传导阻滞、心律失常
副癌综合征 恶性胸水及心包积液的诊治
1
副癌综合征 Paraneoplastic Syndrome
定义：非肿瘤本身、肿瘤浸润或转移所导致 的症状或体征
原因： 1. 肿瘤异位分泌激素（或激素样物质） 2. 肿瘤抗原诱导的自身抗体（神经系统多见） 约20%的肿瘤有副癌综合征 首发症状、复发的预示、治疗有效的提示
24
恶性胸腔积液的诊断方法
胸腔穿刺抽液细胞学检查，1/3～ 2/3 胸腔闭式引流取胸水检查 胸膜穿刺活检，46% 胸腔镜检查 ，95%可确诊
25
胸腔穿刺术
诊断和暂时缓解胸腔积液症状的手段 多次穿刺可能有胸壁种植及侵犯的危险 以胸腔穿刺后置管引流为宜 B超定位，选较低位置 紧贴下一肋骨上缘进针