危重症患者皮肤护理

Ⅰ期压疮护理
措施：
01 改善局部供血供氧。
03
清洁皮肤分泌物，保 持皮肤的PH值。
02
减少摩擦，减轻局部 压力。
04 维持适宜温度。
Ⅰ期压疮护理
透明贴（3M薄膜贴） 溃疡贴（水胶体敷料） 泡沫敷料 安普贴
○ 3天更换，最长可保留7天。
Ⅱ期压疮的护理
一．未破的小水疱（直径＜5mm） 二．大水疱（直径＞5mm） 三．真皮层受损，渗液多的 四．小溃疡
不可分期压疮护理
• 为什么清创？
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 常见 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 请造口师会诊指导
失禁性皮炎的护理
失禁性皮炎的护理
01 .
02 .
拿捏按摩——伤 害皮下组织，增 加剪切力；
03 .
冰敷、吹风机— —改变皮肤环境， 造成微血管扩张；
橡胶气圈——阻 断四周血液循环；
压疮预防的误区
酒精擦拭——皮肤干燥； 油膏——堵塞毛孔；
侧身体位90º——压力增大； 抬高床头过高——增加剪切力。
现代护理的发展方向—防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 预防胜于治疗
俯卧位
端坐位
半坐卧位
枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱
压疮预防
护理程序五步骤：评估-诊断-计划-实施-评价
评估内容：受压部位、皮肤
黏膜（颜色、皮肤弹性、水 肿、高渗透压和血管活性药
01
物使用）；
计划：压疮及高危压疮的上 报，针对患者皮肤对策；
03
诊断：Norton评估表≦14
02 分Braden评估表、
作用：为伤口愈合创造一个最佳的 湿性愈合环境。
水胶体敷料
更换敷料：据伤口渗液量和敷料本身保持得好坏情况而定。
更换时机：1、敷料吸收饱满，外观变成乳白色；2、有渗漏， 立即更换；3、卷边或部分脱落需更换；4、为压疮预防，敷 料干洁，每周更换。
水胶体敷料
薄型、厚型。
具有防水特性，可沐浴。
适应于治疗慢性伤口（压力性 溃疡、血管性溃疡、糖尿病溃 疡、癌性溃疡等）的肉芽形成 及表皮再生阶段。特别适用于 骶尾部压力性溃疡。
202X
危重症患者 皮肤护理
危重症患者特点
病情危重复杂，生命体 征不平稳，多器官衰竭， 1
自主活动能力差；
治疗难度大、手段
2
多、管道多、死亡
率高；
危重症患者的管理
可直接反映一个科 室的管理水平和护
3
理专业水平。
危重症患者的皮肤特点及问题
压力因素：①长期卧床；②往往采 用被动体位或者被迫体位，被约束； ③管道的压迫（气管插管和气切患 者固定带使用）。
局部潮湿：①大小便失禁，分泌物 刺激；②无法自主活动，透气通风 不良。
危重症患者的皮肤特点及问题
药物因素：①抗生素的使用致菌群失调；②血管活性药
01
物、镇静药物的使用意外渗漏；③高渗透压药物意外渗
漏。
全身性因素：①全身营养不良；②低蛋白血症，全身水
02
肿；③机体免疫力下降。
易发生压疮部位
仰卧位
侧卧位
01
02
03
04
当渗出液接近敷料边缘 1-2cm处时需要及时更 换；
3天更换一次敷料，最长 可在伤口上敷贴7天；
有卷边或者污染需要及 时更换；
发现周围皮肤有红、水 泡需更换（过敏慎用）
水胶体敷料
主要适用：浅表烧伤、部分皮肤烧 伤、擦伤及骶尾部伤口，预防和治 疗压疮。
种类：康惠尔透明贴、溃疡贴、减 压贴、蝶形贴。
常用敷料使用说明
泡沫敷料
商品名：康惠尔渗液吸收贴（无 黏胶敷料、有黏胶敷料）；
作用：具有高吸收能力，适用于 处理有渗液的伤口，柔软适用于 脆弱皮肤，为防水性半透膜；
使用方法：生理盐水清洗伤口待 干——选用比伤口边缘大12cm的敷料平整覆盖于伤口（敷 贴方法？）
泡沫敷料更换？
据伤口类型、渗液量和敷料本身保护得好坏的情况而定。
可疑的深部组织损伤期处理
谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深部损害。
1. 严禁强烈和快速的清创，据病情减压并保护勿让皮肤破损，请造口师会诊。 2. 早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。 3. 密切观察伤口变化。
Ⅰ期压疮护理
皮肤完整出现局限性红斑，压之 不褪色。 标志：1、压之不褪色（压力消 除t＞30min后）； 皮温：触之有痛感、发热或发凉； 皮肤弹性：触之发硬。
Waterlow评估表）；
压疮预防
护理措施：
翻身：角度≦30度，翻身后轻抬患
1
者，消除剩余剪切力； 减压工具：气垫床（充气70%）、
2
翻身枕、水垫、足跟保护装置等； 防压疮敷料使用：安剖贴、泡沫
3
敷料、美皮康等；。
压疮预防
保持皮肤清洁，皮肤潮湿与干燥的处理；
不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险； 正确摆放管道，预防管道压迫，严密观察皮肤状况并做好交接 班； 七． 营养支持，纠正低蛋白、贫血等
水胶体敷料
更换敷 料：
A
清创阶段的伤口如有难以清 除的纤维蛋白和坏死碎片， 应1-2天/次，以便加速清创；
B
渗出物极多的伤口如敷料边 缘有胶状物质溢出时需立即 更换；
C
最长可保留7天
一．失禁护理三部曲： NS清洗待干 造口护理粉外涂 液体敷料外喷
2. 标准敷料（2-3天更换）
失禁性皮炎的护理
据病情及排便次数，使用肛周造口袋、留 置尿管，消除刺激源，12-24h/次重复使 用。
肛周造口袋的使用
一．适应症：水样便，糊状便，量多；不能自 活动；肛周渗液不多，但合并骶尾部压疮； 男性病人较好。
疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口
Ⅲ-Ⅳ期压疮护理
红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护， 促进肉芽生长--造口粉、藻酸盐（止血） 或溃疡糊填充创面+纱布或泡沫敷料覆盖
不可分期压疮护理
有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除 坏死组织，减少感染。
伤口清创是基本的处理原则。 1.没有红、肿、浮动或渗出的→保
Ⅱ期压疮的护理
溃疡贴（水胶体 敷料）
联合造口护肤粉 使用
透明贴（3M薄膜 贴）
泡沫敷料
3天更换，最长可 保留7天；有渗液 或卷边随时更换
Ⅲ-Ⅳ期压疮护理
一．存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上 （24-48h可使痂皮软化）。
二．渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：⑴水凝胶（清 创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱 布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染 的伤口）。 ○。
二．造口袋的剪裁：讲底板中央孔径剪大34cm，四周外缘放射状剪开小缺口，间隔 1-2cm。
三．用备皮刀剔除肛周毛发，避免损失。
肛周造口袋的使用
皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者涂护肤粉再喷液体敷料 （保护膜），使用水胶体敷料。
病人体位：侧卧位，膝放胸前，保持此体位至造口袋贴牢固 再翻身。
肛周造口袋的使用
留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时
→清创。
药物外渗的护理
硫酸镁局部湿敷（BID 或TID）；
01
03
一旦发生，立即处 理！
水胶体敷料或者美皮 康沿血管敷贴（2-3天 /次）；
塞肤润外喷后予Ⅲ型 02 安尔碘湿敷（BID，每
次30min）；
04 药物刺激引起的局部 皮肤红痛，用液体敷 料（塞肤润外喷）。
5. 措施实施的合适性、个体性的差异，受压皮肤进展，结局。
压疮护理
压疮分期：据解剖结构缺失划 分。
可疑的深部组织损伤期； 期（Stage Ⅰ）； 期（Stage Ⅱ ）； 期（Stage Ⅲ ）； 期（Stage Ⅳ ）； 不可分期 。
可疑的深部组织损伤 患者照片
局部皮肤完整，呈棕 褐色、褐色、 黑紫色或有血泡。
01 造口袋收集大便量1/3或胀气时及时排放，若为水样便 且量多可接负压引流瓶。
02 更换时间：肛门造口袋出现渗漏时及时更换，如无渗 漏2-3天更换；病人排便次数减少或腹泻停止时撤消使 用。
伤口测量与记录
准确记录是评价的依据 压疮的大小、潜行 分期 形状 部位 渗出液的量、颜色 感染？ 疼痛？
压疮预防的误区