委托付款申请书

委托付款申请书
申请人信息
委托人姓名：[姓名]
身份证号码：[身份证号]
联系电话：[联系电话]
邮箱：[邮箱]
收款人信息
收款人姓名：[姓名]
收款人账户：[银行卡号]
开户行地址：[开户行完整地址]
申请付款事由
[申请人姓名] 与 [收款人姓名] 间存在如下款项：
1.[款项详情1]
2.[款项详情2]
3.……
总计：[总金额] 元。

付款方式
[ 交款方式 ]：（ [人民币] / [美元]
/ ……）[ 总金额 ] 元以如下方式付款：
1.[付款方式1]
2.[付款方式2]
3.……
委托授权书
本人同意委托 [申请人姓名] 通过合法途径向[收款人姓名] 进行上述支付。

本人知晓并明确承担因其它原因导致的各种风险和后果。

__________（签名） _________（日期）
申请人声明
本人声明上述款项属于合法合规的付款事项，并承诺不侵犯任何他人合法权益，对可能带来的一切后果承担全部责任。

__________（签名） _________（日期）
收款人声明
本人承诺所提供的账户是合法开户，不存在任何的风险和后果，并对本次委托付款承担所有相关责任。

__________（签名） _________（日期）。