痛风PPT

四、实验室及其他检查
（一）血尿酸测定 成年男性血尿酸值约为208～416μmol/L；女性约为149～358μmol/L，绝经后接近男性 （二）尿尿酸测定 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），尿酸生成增多 （三）关节液或痛风石内容物检查 偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶 （四）超声检查 可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影 （五）X线检查 特征性改变为穿凿样、虫蚀样骨质缺损 （六）CT与MRI检查 CT受累部位在可见不均匀斑点状高密度痛风石影像；双能CT能特异性识别尿酸盐结晶；MRI的T1
•周围细胞浸润 白细胞 巨噬细胞
急性梗阻性肾病
•尿酸盐沉积：肾结石 肾小管 肾乳头间质
急性痛风
•肥大细胞 •单核细胞 •组胺 •细胞因子 •NALP3炎症体 •酶等
痛风石
• 单核细胞 •上皮细胞 •多核巨细胞浸润
三、临床表现
（一）无症状性高尿酸血症
仅有波动性或持续性高尿酸血症，但尚未发生痛风 从血尿酸增高至出现症状可达数年至数十年 可终身不出现症状
痛风
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一、概 念
痛风（gout）
➢ 是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病 ➢ 临床特征为血清尿酸（uric acid）升高 ➢ 反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形 ➢ 尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等
一、概 述
九、治 疗
3.降尿酸药物 降尿酸治疗初期预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5～1mg/d）至少3～6个月可减少痛风急性发作 （1）抑制尿酸合成药物：抑制黄嘌呤氧化酶→阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸
① 别嘌醇：从50～100mg/d开始，最大剂量600mg/d；有条件的亚裔人群在用药前推荐进行HLA-B*5801检 测
6.控制体重 7.增加新鲜蔬菜摄入 8.规律饮食和作息 9.规律运动 10.禁烟
八、治 疗
（二）药物治疗
1.急性痛风关节炎的治疗 急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动 尽早使用一线药物：秋水仙碱、非甾类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素 ①NSAIDs：活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用 ②秋水仙碱：小剂量秋水仙碱（1.5 mg/d）有效，在48h内使用效果更好 ③糖皮质激素：可口服中剂量糖皮质激素或关节腔注射；用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌、 肾功能不全者
和T2加权图像呈斑点状低信号。
五、诊 断
2015年ACR/EULAR痛风分类标准
第一步：适用标准 （符合准入标准方可应用本标准）
类别 存在至少一个外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛
第二步：确定标准
偏振光显微镜镜检证实在（曾）有症状关节或滑囊或痛风
（金标准，直接确诊，不必进入分类诊断） 石肿存在尿酸钠结晶
分为3类：原发性、继发性和特发性 患病率受地域、民族、饮食习惯的影响
➢ 随年龄及血清尿酸浓度升高和持续时间而增加 ➢ 我国患病率为1%～3% 痛风常与中心性肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心脑血管病伴发
二、病因和发病机制
高尿酸血症→尿酸盐沉积
肾脏
关节
痛风性肾病
• 尿酸盐沉积 肾髓质 肾乳头间质
六、鉴别诊断
七、痛风防治目的
（一）控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积 （二）迅速控制急性关节炎发作 （三）防止尿酸结石形成和肾功能损害
八、治 疗
（一）非药物治疗
1.限酒 2.减少高嘌呤食物摄入 3.防止剧烈运动或突然受凉 4.减少富含果糖饮料摄入 5.大量饮水(每日2000 ml以上)
（一）非药物治疗
慢性痛风性关节炎
➢
多见于未规范治疗的患者
➢
病理基础：痛风石在关节周围组织引起慢性炎症性病变
➢
受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛
➢
随病程延长，关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短
➢
最终关节广泛破坏及巨大的痛风石，出现多种畸形，尤其在手和足，并可造成进
行性残疾
三、临床表现
（四）肾脏病变
1.痛风性肾病 起病隐匿 早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿，蛋白尿渐转为持续性 肾浓缩功能受损，夜尿增多、等渗尿等，晚期发展为慢性肾功能不全 少部分痛风患者以痛风性肾病起病，而关节症状不明显
2.尿酸性肾石病 10％～25％痛风患者有尿酸性肾结石 纯尿酸结石：X线阴性而彩超阳性
3.急性肾功能衰竭 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂甚至输尿管慢性痛风性关节炎
符合1个特点
符合2个特点
符合3个特点
评分
1 2
1 2 3
五、诊 断
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续1
临床表现（续）
类别
评分
发作时间特点（符合以下3点中的2点，无论是否进行抗炎治疗）：（1）疼痛达峰＜24h；（2）症状缓解≤14天； （3）2次发作期间疼痛完全缓解
有1次典型发作
八、治 疗
（二）药物治疗
2.发作间歇期和慢性期的处理 急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，应进行降尿酸治疗 治疗目标是血尿酸＜6mg/dl并应终身保持 对于有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者，治疗目标是血尿酸＜5mg/dl 但血尿酸不应低于3mg/dl
（二）药物治疗
第三步：分类标准 （符合准入标准但不符合确定标准时）
≥8分即可诊断痛风
五、诊 断
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）
临床表现
类别
受累的有症状关节、滑囊分布
累及踝关节或足中段（非第一跖趾关节）单或寡关节炎
累及第一跖趾关节的单或寡关节炎
发作时关节症状特点（1）受累关节皮肤发红（主诉或查体）；（2）受累关节触痛或压痛；（3）活动障碍
九、治 疗
（三）手术治疗
必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗
十、预 后
痛风是一种慢性和严重的疾病，生活质量下降，预期寿命降低，但可以有效地治疗
• 痛风是一组异质性疾病，高尿酸血症是痛风重要理化基础 • 诊断金标准在关节液或痛风石中发现尿酸钠结晶 • 其他诊断依据包括典型临床表现、高尿酸血症、影像学特征 • 急性痛风性关节炎一线药物：秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素 • 降尿酸药物选择应个体化，抑制生成和/或促进排泄药物，血尿酸控制达标后仍需
三、临床表现
（三）痛风石及慢性关节炎期 痛风石（tophi）
➢ 痛风的特征性临床表现 ➢ 常见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节、
跟腱、髌骨滑囊等处 ➢ 外观为隆起的大小不一不规则的黄白色赘生
物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状 尿酸盐结晶物 ➢ 经久不愈，但较少继发感染
痛风石
三、临床表现
（三）痛风石及慢性关节炎期
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续3
影像学特征
类别
存在（曾经）有症状关节滑囊尿酸盐沉积的影像学表现：关节超声有“双轨征”；双能CT有尿酸盐沉积
存在（任一方式）
痛风关节损害的影像学证据：X线显示手和（或）足至少1处骨侵蚀*
存在
评分 4 4
（一）化脓性关节炎 （二）创伤性关节炎 （三）反应性关节炎 （四）类风湿关节炎 （五）焦磷酸钙沉积病
1
反复典型发作
2
痛风石临床证据：皮下灰白色结节，表面皮肤薄，血供丰富，皮肤破溃后可向外排出粉笔屑样尿酸盐结晶 ；典型 部位；关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱）
无痛风石
0
有痛风石
4
五、诊 断
2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续2
实验室检查
类别
评分
血尿酸水平（尿酸酶法）：应在距离发作4周后、还未行降尿酸治疗的情况下进行检测，有条件者可重复检测；取 检测的最高值进行评分
长期坚持治疗。 • 痛风治疗包括药物治疗及非药物治疗
谢谢观看！
② 非布司他：从20～40mg/d开始，最大剂量80mg/d；不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全者 （2）促进尿酸排泄的药物：有尿酸性结石者不宜使用；用药时水化、碱化尿液
① 苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d ② 丙磺舒：初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d；对磺胺过敏者禁用
＜4 mg/dl (<240μmol/L)
-4
6～<8 mg/dl (360~<480μmol/L)
2
8～<10 mg/dl (480~<600μmmol/L)
3
≥10 mg/dl (≥600μmmol/L)
4
对发作关节或者滑囊的滑液进行分析（应由受过培训者进行评估）
未做
0尿酸盐阴性ຫໍສະໝຸດ -2五、诊 断（二）急性痛风性关节炎及间歇期 （三）痛风石及慢性痛风性关节炎 （四）肾脏病变
痛风性肾病、尿酸性肾石病、急性肾功能衰竭
三、临床表现
（二）急性痛风性关节炎及间歇期
1.多在午夜或清晨突然起病：受累关节数小时内出现红、肿、热、痛和功能障碍； 2.单侧第1跖趾关节最常见 3.发作呈自限性，多于2周内自行缓解 4.可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常 5.关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶 6.秋水仙碱可迅速缓解症状 7.可有发热等 间歇期是指两次痛风发作之间的无症状时期