D-二聚体对重症急性胰腺炎预后预测的价值

D-二聚体对重症急性胰腺炎预后预测的价值
邓会标;朱涛;周道扬
【摘要】目的评价血浆D-二聚体对重症急性胰腺炎患者预后判断的意义. 方法选择95例重症急性胰腺炎患者,分为死亡组和存活组,比较两组患者入ICU即刻和24 h 血浆D-二聚体水平、24 h APACHEⅡ评分、ICU时间、住院总时间、胰腺感染率、外科手术率等. 用受试者操作特征曲线(ROC)评价D-二聚体和APACHEⅡ评
分预后评价的准确性,分析入ICU 24 h血浆D-二聚体与APACHEⅡ评分的相关性. 结果死亡组患者入ICU时CRP、IAH、24 h APACHEⅡ评分及住ICU时间、住
院总时间、胰腺感染率、外科手术率均高于存活组患者(t分别=6.57、7.34 、4.38、11.56、9.61,χ2分别=7.36、8.21,P均<0.05).死亡组患者入ICU即刻的血浆D-
二聚体水平及入ICU 24 h的血浆D-二聚体水平均明显高于存活组(t分别=7.86、9.37, P均<0.05). 入ICU即刻血浆D-二聚体、入ICU 24 h 血浆D-二聚体水平及24 h APACHEⅡ评分预后评价的ROC曲线下面积分别是0.75、0.86和0.92. 入ICU 24 h血浆D-二聚体水平与24 h APACHEⅡ评分成正相关性(r=0.78,P<0.05). 结论动态监测重症急性胰腺炎患者血浆D-二聚体水平,可以作为预后评价的指标之一;入ICU 24h血浆D-二聚体水平可以更好地反映患者病情严重程度.%Objective To investigate the value of D-dimer to the prognosis of severe acute pancreatitis. Methods A total of 95 patients with severe acute pancreatitis were selected and divided into death group and survival group. The plasma D-dimer level of hospitalized ICU and 24 hours after admission, the acute physiology and chronic health evaluation (APACHE) Ⅱ score of 24 hours, ICU duration, hospitalized duration, pancreatic infection rate, surgical rate were compared. The value of D-dimer and APACHE Ⅱ score
to predict the prognostic were evaluated by receiver operating characteristic (ROC) curves. The correlation between 24 hours after admission and APACHE Ⅱ scores was analyzed. Results The levels of C-reactive protein (CRP), intra- abdominal hypertension (IAH), scores of APACHE Ⅱ, ICU duration, hospitalized duration, pancreatic infection rate, surgical rate in death group were significantly higher than those in survival group (t=6.57, 7.34 , 4.38, 11.56, 9.61,χ2=7.36, 8.21, P<0.05). The plasma
D-dimer level of hospitalized ICU and 24 hours after admission in death group were significantly higher than those in survival group (t=7.86, 9.37, P<0.05). The area under ROC curve of D-dimer level of hospitalized ICU, 24 hours after admission and the APACHE Ⅱscore of 24 hours were 0.75, 0.86, 0.92 respectively. The plasms D-dimer level of 24 hours after admission was positively correlated with APACHE Ⅱ scores of 24 hours after adimission with SAP (r=0.78,P<0.05). Conclusion Dynamic observation of D-dimer can be as one of the indexes for predicting the prognosis of patients with SAP. The 24 hours plasma concentration of D-dimer of SAP can reflect severity of patient's condition better.
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2015(013)006
【总页数】4页(P626-628,642)
【关键词】D-二聚体;重症急性胰腺炎;预后价值
【作者】邓会标;朱涛;周道扬
【作者单位】310018 浙江杭州,杭州市下沙医院 ICU;浙江大学医学院附属邵逸夫
医院ICU;浙江大学医学院附属邵逸夫医院ICU
【正文语种】中文
［Abstract］Ob jective To investigate the value of D-dimer to the prognosis of severe acute pancreatitis.M ethods A total of 95 patients with severe acute pancreatitis were selected and divided into death group and survival group.The p lasma D-dimer level of hospitalized ICU and 24 hours after adm ission，the acute physiology and chronic health evaluation （APACHE）Ⅱscore of 24 hours，ICU duration，hospitalized duration，pancreatic infection rate，surgical rate were compared.The value of D-dimer and APACHEⅡscore to predict the prognostic were evaluated by receiver operating characteristic（ROC）curves.The correlation between 24 hours after adm ission and APACHEⅡscores was analyzed. Results The levels of C-reactive protein（CRP），intra-abdominal hypertension（IAH），scores of APACHEⅡ，ICU duration，hospitalized duration，pancreatic infection rate，surgical rate in death group were significantly higher than those in survival group（t=6.57，7.34，4.38，11.56，9.61，χ2=7.36，8.21，P＜0.05）.The plasma D-dimer level of hospitalized ICU and 24 hours after admission in death group were significantly higher than those in survival group（t=7.86，9.37，P＜0.05）.The area under ROC curve of D-dimer level of hospitalized ICU，24 hours after admission and the
APACHEⅡscore of 24 hourswere 0.75，0.86，0.92 respectively.The plasms D-dimer level of 24 hours after admission was positively correlated with
APACHEⅡscores of 24 hours after adimission withSAP（r=0.78，P＜
0.05）.Conclusion Dynamic observation of D-dimer can be as one of the indexes for predicting the prognosis of patientswithSAP.The 24 hours plasma concentration of D-dimer ofSAP can reflect severity of patient’s condition better.
［Key words］D-dimer；severe acute pancreatitis；prognostic value
重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）是临床常见的危重急腹症之一，早期主要表现为全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryrespon sesyndrome，SIRS）导致的剧烈炎症反应，从而造成凝血功能障碍及微循环紊乱，严重者甚至可以发展为弥散性血管内凝血（di sse min atedin travascul arcoag-ulation，DIC）［1］。

D-二聚体是纤维蛋白单体经ⅫI a交联后，再被纤溶酶水
解产生的特异性降解产物，能够反映体内凝血酶和纤溶酶的活性。

目前D-二聚体
常被用来诊断深静脉血栓、急性主动脉夹层及外科术后的血栓监测［2～4］等。

Radenkovie等［5］报道D-二聚体在急性胰腺炎中的应用价值；K e等［6］研
究发现D-二聚体水平具有区分胰腺炎患者严重程度的作用。

本次研究旨在探讨D-二聚体对重症急性胰腺炎患者预后价值及临床意义。

1.1 般资料本次研究采用回顾性研究方法，收集2012年7月至2015年1月浙
江大学医学院附属邵逸夫医院危重医学科收治的重症急性胰腺炎病例95例；纳入标准：①均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》［7］；②所有距离起病时间在72 h内。

排除有凝血疾病史或者
近6周内有急性心梗或者脑梗史、恶性肿瘤、服用过抗凝药物的患者。

其中男性
46例，女性49例；年龄25～84岁，平均年龄（66.89±9.21）岁；病因：胆源
性62例、酒精性18例、高脂血性13例、其他2例。

根据患者在住院期间是否
存活分为存活组（81例）和死亡组（14例），死亡原因均为多器官功能障碍综合
征或脓毒症休克。

两组患者入ICU时的一般临床资料见表1。

两组患者一般资料
比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 法所有患者均在入院48 h内完成各项临床实验室指标测定，包括腹部增强CT的检查，并进行24 h急性生理与慢性健康评分Ⅱ（ac ut e p h y s iolog y a
n d cHR oni c hea lt h e v a lu a tionⅡ，APACHEⅡ）。

患者入ICU时（即刻
血浆D-二聚体水平）和入ICU24h（24h血浆D-二聚体水平）抽血测定血浆D-
二聚体水平，测定方法采用酶联免疫吸附试验，试剂由上海太阳生物技术公司提供，仪器为A U640全自动生化分析?仪。

血浆D-二聚体常参考上限水平为500μg/ml。

1.3 察指标①记录观察两组患者住ICU时间、住院总时间、胰腺感染率、外科手术率等临床指标。

②检测两组患者入ICU后即刻的血浆D-二聚体水平、24h血浆D-二聚体水平及24h APACHEⅡ评分。

1.4 计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行处理。

计量资料以均数±标准差
（±s）表示，组间比较用t检验或方差分析；分类资料的统计分析采用χ2检验。

用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）评价各指标
对预后评价的准确性；患者入ICU后24 h的血浆D-二聚体水平与入院后24 h APACHEⅡ评分的之间的相关性采用直线相关分析。

以P＜0.05为差异具有统计
学意义。

2.1 ICU时CRP、IAH、24h AP ACHEⅡ评分、住ICU时间、住院总时间等比较见表2由表2可见，两组患者入ICU时CRP、IAH、24h
由表2可见，两组患者入ICU时CRP、IAH、24hAPACHEⅡ评分、住ICU时间、住院总时间、胰腺感染率及外科手术率比较，差异都有统计学意义（t分别=6.57、7.34 、4.38、11.56、9.61，χ2分别=7.36、8.21，P均＜0.05）。

2.2 两组患者不同时间点的D-二聚体水平见表3
由表3可见，死亡组患者无论是入ICU即时的血浆D-二聚体水平还是入ICU 24
h的血浆D-二聚体水平均明显高于存活组，差异均有统计学意义（t分别=7.86、9.37，P均＜0.05）。

2.3对SA P患者预后评价的R O C曲线分析见表4
由表4可见，以即刻、24h血浆D-二聚体的水平及24 h APACHEⅡ评分评价患
者预后R O C曲线下面积分别是0.75（95%CI为0.69～0.81，P＜0.05）、0.86（95%CI为0.78～0.90，P＜0.05）和0.92（95%CI为0.88～0.97，P＜0.05）。

2.4 SA P患者入院24 h时的血浆D-二聚体水平与APACHEⅡ评分的相关性SA P患者入ICU 24 h时的血浆D-二聚体水平与24 h APACHEⅡ评分具有较好的相关性，呈正相关（r=0.78，P＜0.05）。

SA P又称急性出血坏死性胰腺炎，起病急、病情重、进展迅速，病死率高达20%～30%，本次研究结果显示SA P死亡率达14.74%，死亡的主要原因是早期主要是全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征［8］；晚期主要是胰腺感染引起的大出血或脓毒症休克［9］；因此，尽早正确诊断并评估SA P病情，采取
相应的治疗措施，是降低SA P诊治过程病死率的关键。

凝血系统的紊乱在SA P病理生理过程中扮演了重要的角色，许多凝血相关指标与SA P的病情严重程度及疾病预后息息相关。

血清D-二聚体作为体内高凝状态和纤维蛋白原溶解亢进的分子标志物，可以通过对血清D-二聚体的动态监测，判断SA P患者凝血功能，极早、快速地判断SA P病情严重程度和可能发生的并发症，并采取相应的治疗措施。

曹勇等［10］动态监测M A P及SA P两组患者第1、3、5、14天血浆D-二聚体的水平，发现SA P患者在相同的时间的D-二聚体水平明显高于M A P组，但其没有分析两组患者入院后血清D-二聚体水平变化趋势；K ong等［11］发现SA P患者血浆D-二聚体的水平在发病后逐渐增加，以入院24 h变化最为显著，第4天达到峰值，但其没有对比分析各个时间点的血浆D-二聚
体的水平对重症急性胰腺炎患者预后相关性的研究。

Raden kovie等［5］研究发
现即刻血浆D-二聚体和24 h时的血浆D-二聚体水平都有评估急性胰腺炎患者并发多器官功能衰竭的价值，但未进一步分亚组研究其在SA P价值及对SA P患者死亡率的预测。

本次研究的创新在于不仅分析了SA P患者入院后D-二聚体的水平变化，也比较了不同时点D-二聚体水平对SA P的预测价值，同时还分为了死亡组和存活组两个亚组进行分析。

本次研究发现不管入ICU即刻的还是入院24 h 时的D-二聚体水平，SA P患者死亡组的D-二聚体水平都要明显高于存活组（P＜0.05），而且死亡组患者的24 h时血浆D-二聚体水平接近即刻血浆D-二聚体水平的2倍，增高的趋势更加明显（P＜0.05）。

本次研究还发现入院即刻的血浆D-二聚体水平和24 h时的血浆D-二聚体水平都能较好地评估重症急性胰腺炎的预后，其预测的R O C曲线面积分别为0.75和0.86，由此可见，患者24 h时的D-二聚体的水平更能预测SA P患者的预后，此结果与吴学军等［12］的报道不一致。

吴学军等［12］研究指出入院即刻的D-二聚体水平能更好反映病情，这可能与病例严重程度的选择及发病时间的选择有关。

本次研究发现入院24 h时血浆D-二聚体水平以2 579.35μg/ml作为最优截点，其评估SA P患者预后敏感性为81.35%，特异性为88.62%。

高水平D-二聚体评估SA P患者预后的机制比较复杂，可能的机制是：①激活的纤维蛋白溶解产D-二聚体促进细胞因子的释放，加剧了胰腺微循环障碍［13］，从而促使胰腺组织的弥漫性微血栓形成，导致更严重及更大的胰腺坏死，明显增加继发感染及感染性休克和大出血的风险，导致死亡率的增加。

②严重的凝血系统功能障碍加剧了弥漫性血管内血栓形成，从而进展器官功能障碍，导致多器官功能衰竭，增加死亡率。

因此，SA P患者入院后尽早监测血浆D-二聚体水平变化，有利于尽早判断病情严重程度，尽早对急性重症急性胰腺炎患者进行加强治疗，从而改善患者的预后。

由于早期预测在SA P治疗中有重要作用，临床中有多种预测指标和预测系统在SA P中得到不同程度的应用，其中APACHEⅡ评分是一种能客观评估SA P患者
病情严重程度和预后的指标［14］。

有研究表明SA P患者入院时即刻血浆D-二
聚体水平与APACHEⅡ评分有相关性［15］，但本次研究发现，与即刻D-二聚体水平相比，入院24 h时血浆D-二聚体水平与APACHEⅡ评分具有更好的相关性（r=0.78），表明24 h时D-二聚体水平越高，SA P患者的病情越重，预后越差；因此，24 h时的血浆D-二聚体水平与患者的
病情严重程度密切相关，能反映SA P患者的预后。

综上所述，SA P患者应早期动态监测血浆D-二聚体的水平，有利于早期评估病情及判断预后，有利于临床早期干预治疗，降低SA P患者的死亡率及改善SA P患
者的预后有重要意义。

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