报名确认文件格式样本

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2009年广州军区医疗机构药品集中采购
配送商报名确认函
致：广东海虹药通电子商务有限公司
在接到2009年广州军区医疗机构集中采购配送商报名确认的通知后，我方决定参与。

我方保证所提供的证明文件的真实性、合法性，并愿赔偿采购代理机构因上述文件的瑕疵所蒙受的全部经济损失。

我方承诺如果我方中选，我方将与供应商签订配送协议，按时配送集中采购产品，确保产品购销合同的履行。

我方同意本报名函自配送商报名文件递交截止之时至2009年广州军区医疗机构药品集中采购周期截止之日，对我方具有约束力。

在药品购销合同签订前，本报名函及中选通知书将构成约束我们双方的合同。

企业名称（盖章）：
法定代表人（签字）：
出具日期：年月日
2009年广州军区医疗机构药品集中采购配送商报名确认
法定代表人授权书
本授权书声明：注册于（公司地址）的公司（公司名称）的在下面签字的（法定代表人姓名、职务）代表本公司授权（被授权人所在单位）的在下面签字的（被授权人的姓名、身份证号，必须填写，并与身份证复印件一致，否则视为无效）为公司的合法代理人，负责此次2009年广州军区医疗机构药品集中采购配送商报名确认活动中的具体工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。

本公司认可，授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。

本授权书于年月日签字生效，特此声明。

公司名称（盖章）：
法定代表人签字（盖章）：
被授权人（代理人）签字（盖章）：
被授权人居民身份证正面复印件，加盖公章
2009年广州军区医疗机构药品集中采购配送商
配送承诺书
我单位 (企业名称)是合法注册的药品经营企业。

现在此承诺对2009年广州军区医疗机构药品集中采购的产品承担配送工作。

我单位与本次集中采购中选的供应商（国内生产企业、进口产品一级代理商或全国总代理）具体的产品配送事宜，由双方另行订立协议确定，与采购单位无关。

我方保证严格按照《2009年广州军区医疗机构药品集中采购合同通用条款》履行配送义务，严格按照《配送时间及伴随服务承诺表》及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。

在有效交易期内，若广州军区医疗机构遇到战备需要、流行病爆发、自然灾害等紧急情况时，按照其要求优先向广州军区各药材供应站提供药品,保障其紧急用药。

我方保证无条件接受供应商的委托，承担集中采购药品得配送任务。

我公司承诺按广东省物价局粤价〔2006〕296号文规定的标准向本次集中采购网上交易服务机构广东药通电子商务有限公司交纳药品网上采购服务费。

本承诺书有效期限为：__________年___月___日至本次采购周期结束。

集中采购规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。

若规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。

特此承诺。

配送企业名称(盖章):
联系电话：
配送商法定代表人(签字):
日期：年月日
配送承诺书附件：配送时间及伴随服务承诺表
配送商对产品的配送时间等事项做出以下承诺（用“√”确认承诺）:
一、承诺的配送时间：
A、急救药品：4小时内(含本数)送达，节假日照常配送。

承诺（）不承诺（）
B、一般药品:24小时以内(含本数) 送达，最长不超过48小时。

承诺（）不承诺（）
二、伴随服务承诺（包括破损退换、近效期退换等）
A、产品包装破损退换。

承诺（）不承诺（）
B、产品过期或近效期退换。

承诺（）不承诺（）
C、效期内药品质量发生变化退换。

承诺（）不承诺（）
注意：
1、上述承诺一旦提交即发生法律效力，必须在采购期的履约过程中严格遵守。

配送商（盖章）:
配送商法定代表人(签字):
日期：年月日
2009年广州军区医疗机构药品集中采购配送商
配送城市及配送费率表
我公司承诺：
如我公司中选，我公司将严格按照配送承诺函中的承诺，为以下城市提供配送及伴随服务：（不得超出可选城市范围，具体见配送企业名录）
；；；。

并按照以下配送费率进行配送：
配送费率为（不得高于2008年配送费率。

）
配送商（盖章）:
配送商法定代表人(签字):
日期：年月日
说明：配送费率为配送金额的百分数。

只能填报一个固定配送费率，填报多个的，视为不合格。

2009年广州军区医疗机构药品集中采购
网上交易服务协议
(采购文号:GZJQYP-2009)
甲方：广东海虹药通电子商务有限公司
乙方：
鉴于广州军区医疗机构药品、医用耗材集中招标采购领导小组已委托甲方进行广州军区所属30家医疗机构的药品集中采购，并通过海虹网上交易平台进行网上交易，乙方己响应甲方经办的2009年广州军区医疗机构药品集中采购项目的配送商报名确认，并承诺为中选药品的网上交易提供配送及其伴随服务，为明确双方的权利和义务，甲乙双方经认真审慎研究，就网上采购交易等有关事宜达成如下协议：
第一条甲方权利和义务
1、提供海虹网上交易平台，供乙方本次药品网上交易采购使用，并进行相应的培训及技术咨询；
2、除有关单位要求提供自身信息，或有关单位要求提供已公开的信息外，甲方不得向第三人提供相关信息；
3、根据《2009年广州军区医疗机构药品集中采购文件》的规定收取相关费用；
4、提供药品网上采购咨询服务；
5、提供企业网站建设技术支持(本项须另订协议)：
6、提供网上信息服务(本项须另订协议)。

第二条乙方的权利和义务：
1、有权按有关规定要求甲方提供本次项目的医疗卫生机构有关药品集中采购的信息及其他相关信息；
2、有权按有关规定要求甲方提供网上交易所需的技术咨询及相关服务；
3、中标品种必须通过海虹网上交易平台进行交易，并不得以任何形式进行网下交易；
4、乙方配送的药品必须符合国家食品药品监督管理局有关药品质量的规定，且必须符合《2009年广州军区医疗机构药品集中采购文件》的相关规定。

5、按照物价部门核定的收费比例及招标文件的规定向甲方支付网上交易服务费(详见第三条)。

第三条网上交易服务费的收取：向配送企业收取，收费标准参考广东省物价局相关文件制定。

具体为：单个生产企业单个药品品种的网上采购金额如l00万元以下(含100万元)，网上采购服务费费率按网上采购金额的0.28％收取；如100万一500万元(含500万元)按0.17％；如500万一l000万元(含1000万元)按0.11％；如1000万元以上按0.06％收取。

第四条甲方违约责任
1、甲方未按约定履行义务，影响乙方网上正常交易的，责任由甲方承担；
2、甲方违反本合同规定向第三者泄露乙方的有关信息，从而造成乙方损失的，损失由甲方承担。

第五条乙方违约责任
1、乙方不缴纳网上交易服务费，甲方根据《2009年广州军区医疗机构药品集中采购文件》中的相关原则，取消乙方网上交易的资格。

2、乙方不通过海虹网上交易平台进行交易，或者成交后故意不通知甲方的，应按本协议规定的应缴的网上交易服务费金额的150％向甲方支付违约金。

甲方有权停止其网上药品交易，并报请广州军区医疗机构药品、医用耗材集中招标采购领导小组禁止其在两年内参加广州军区医疗机构药品集中采购活动。

3、乙方因违反《2009年广州军区医疗机构药品集中采购文件》(采购文号：GZJQYP-2009)等规定造成甲方损失的，应承担甲方的损害赔偿责任。

第六条纠纷的解决
与协议有关的一切纠纷通过甲乙双方友好协商仍不能解决的，可向甲方所在地人民法院起诉。

第七条协议的生效与其它
本协议自二○○九年七月的实际采购日起生效，自本协议生效之日起12个月内发生的有关网上交易的各项事宜，均受本协议的约束。

如采购期延长，则本协议自动顺延直至采购期结束。

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方(盖章): 乙方(盖章):
代表(签章): 代表(签章):
日期:二○○九年月日日期:二○○九年月。