肾功能不全老年患者用药分析论文
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（ｙ２—８．３２０，Ｐ—ｏ．０１６），见表４。
表３医嘱科室分类表［条（％）］
口服的内分泌和代谢系统药物在肾功能不全 患者中应谨慎使用或禁用。ａ一糖苷酶阿卡波糖主
要在肠道起作用，生物利用度仅为１％～２％，所 以很多医生包括不少肾内科医生都认为阿卡波糖
在肾功能不全的患者中使用是非常安全的。但是 其说明书却明确指出了在肌酐清除率小于２５ ｍｌ／
ａｄｖｉｃｅｓ
ｏｆ ｓｅｎｉｌｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ
ｓｔａｔｅｓ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｉｎ
ｓｅｃｏｎｄ ｈａＩｆ ｏｆ ２０１２ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ
ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ
ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ
ｂｙ ｄｏｃｔｏｒｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ
均无关于肾功能不全患者用药注意事项的描述，提
［４］罗鹏，杨毅，李贵森，等．格列齐特致慢性肾功能衰 竭顽固性低血糖１例［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００７，
２７（Ｓ１）：１６４—１６５． Ｌｕｏ Ｐ，Ｙａｎｇ Ｙ，Ｌｉ ＧＳ，ｅｔ ａ１．Ａ
ｃａｕｓｅ ｃａｓｅ
ｒｅｐｏｒｔ
ａ
ａｂｏｕｔ ｔｈａｔ ｒｅｎａｌ
ｈａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ７．５％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｗｅｒｅ ｆｏｒｂｉｄｄｅｎ ｕｓｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ
ｒｅｎａｌ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ３４．１％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ＵＳｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｕｔｉｏｎ
死后３０ ｄ的病死率旧Ｊ。
整体上看在药物的选择中，各科室之间对于禁 用药物的使用率并没有太大的差别。除肾脏内科
外，急诊患者禁用、慎用和需减量医嘱最多。急诊 患者因为病情重且处理紧急，很容易忽视患者的肾 功能状况，更需要注意加强药物的合理使用监测， 见表３。
再将除急诊科与眼科之外的科室分为内科与 外科，内外科之间的用药情况差异有统计学意义
本研究中有５例慢性肾衰竭患者（ＣＣｒ＜１５
后果，表明医生和药师应加强关注肾功能不全患者 的用药。
ｍｌ／ｍｉｎ）使用了吲达帕胺。在循环系统药物中，患 者使用禁忌药物最多的是利尿剂（如吲达帕胺和氢
氯噻嗪）。重度肾功能不全患者宜选用髓袢的袢利
药品说明书是临床用药的依据，具有法律地 位。本次调查的依据主要来自药品说明书，但只有 少数的说明书中会提及这些潜在肾功能损害的可 能性［６］。而同一种药物厂家不同说明书里对于肾
均年龄（６６．９±８．６）岁。女性７１例（３９．４％），医
嘱数８７８条（３７．５％）；男性１０９例（６０．６％），医嘱
数１ ４６４条（６２．５％）。患者总共分布在１３个科室 中，人数排列前三的科室分别为肾内科（２５．０％）、 急诊科（１８．９％）和心血管内科（１２．８％）。
二、方法
况而使用了可能加重肾功能不全的药物。所以本 次研究调查了近半年内我院老年肾功能不全患者 的用药情况并进行分析。
２
美国１０％的老年患者可能因药物不良反应导致急 诊治疗，３５％的老年门诊患者和４４％的老年住院 患者经历了ＡＤＲｓ［１］。在欧洲约有３０％老年中重 度肾功能不全患者存在潜在性不适当用药［２］。老 年患者住院期间使用的药物数量远远大于门诊用
药，而住院医生处方时往往忽视老年患者肾功能状
３４２条医嘱，平均每例１３条医嘱。１８０例患者平
Ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｗｉｔｈ
ｃｈｒｏｎｉｃ
ｆａｉｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔ．ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｐｒａｃｔｉｃａｌ
ｉｎｔｅｒｎａｌ
示应加强说明书的修订和规范。 中成药和中药注射剂如今在医院中的使用相
当频繁。然而对于肾功能不全患者的中药使用方
ｍｅｄｉｃｉｎｅｌ Ｊ Ｉ．２００７，２７（Ｓ１）：１６４—１６５． Ｅ５］张小荣，陈运琴，王慧娟．蔗糖铁注射液和维铁缓 释片治疗肾性贫血的对比研究［Ｊ］．山西医科大学学 报，２００９，４０（９）：８３２—８３４． Ｚｈａｎｇ ＸＲ，Ｃｈｅｎ ＹＱ，Ｗａｎｇ ＨＪ．Ａ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｓｔｕｄｙ ｏｎ
生堡耋堡医堂苤查垫！！生ｉ旦箜；！鲞筮！塑竺ｈｉ坠』鱼型坐！！丛！坚堕！！！！！ｙ！！：！！！趟Ｑ：；
・临床研究・
肾功能不全老年患者用药分析
高宁舟沈杰 宋钟娟 周海峰张云轩
２０００４０上海，复旦大学附属华东医院药剂科通信作者：沈杰，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｊ４２１＠１２６．ｃｏｒｎ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—９０２６．２０１６．０３．０１３ 【摘要】 其原因。
万方数据
史堡耋生匡堂盘查垫！！生ｉ旦笙ｉ！鲞筮！塑￡ｈｉ里』鱼！互！！！！丛！！尘！！！！！ｙ！！：！！！盥Ｑ：；
２７７
有４种提及老年人的药物清除率会下降，但剩下的 ２２种药物则有９种在文献中报道了老年人清除率 下降的情况［７］。而尼莫地平、酚磺乙胺、普萘洛尔、 秋水仙碱都可能造成肾损伤或对肾功能损伤患者 造成伤害［８－１０］，而这些药物在部分厂家的说明书里
目的总结Ｉ临床上对于肾功能不全老年患者的用药情况，发现其中存在的问题并分析 方法对２０１２年下半年我院肾功能不全老年患者随机抽取１８０例，根据药品说明书分析 结果医生开具的医嘱中７．５％为重度肾功能不全患者禁用的药物，３４．１％为慎用 结论临床上对于肾功能不全的患者
其用药情况。
或需减量使用的药物。各科各系统均有用药不适宜的情况。 减少患者发生不良反应的可能性。 【关键词】肾功能不全； 药物监测
表４医嘱内外科分类表［例（％）］
长给药间隔。 老年。肾功能不全住院患者的作为特殊人群，其 用药情况常被临床医生所忽视。尤其是患者合并 疾病和用药数量越多，忽视的可能性就越大。本次
调查发现对于住院的老年患者，医生开具的医嘱中 有７．５％左右的医嘱为禁用药物，在ＣＣｒ＜３０ ｍｌ／
讨
论
ｍｉｎ的患者中依然有８８条严重肾功能不全者禁用 的医嘱，这些医嘱均可能对患者产生不可逆的严重
ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍ ｈａｄ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅ
ｕｓｉｎｇ．Ｃ饵ｌｃｌ啦泌Ｔｈｅｒｅ
ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ
ｏｒ
ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ．Ｅａｃｈ
ａｒｅ ａ
ｌａｒｇｅ ｐｒｏｂｌｅｍ ｉｎ ｔｈｅ
ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ａ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ ｎｅｅｄｓ ｔｏ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｔｏ ｆｉｎｄ ｏｕｔ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓｉｎｇ ＳＯ ａｓ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｒｅｎａｌ
书初步判断每条医嘱所用药物对肾功能不全患者
的药物用量用法为说明书推荐的用法用量，１３５条
医嘱为减量或延长给药间隔用药。７２７条
（３１．ｏ％）医嘱的药物为不详或者缺乏研究数据（ｚ２
＝２０．０４１，Ｐ＝０．０１０）。重度组与中度组和轻度组
在用药选择上差异有统计学意义（ｚ２—１４．６１６、 １３．５６８，Ｐ一０．００９、０．００６），而轻度组与重度组之 间差异无统计学意义（７２—２．６７７Ｐ＝０．６１３），表明
的用药依然存在着较大的问题，需要临床药师制定出合理的用药规范去发现那些潜在的不合理用药，
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ
ａｍｇｓ
ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ
Ｇａｏ Ｎｉｎｇｚｈｏｕ，Ｓｈｅｎ Ｊｉｅ，
Ｓｏｎｇ Ｚｈｏｎｇｊｕａｎ，Ｚｈｏｕ
对象和方法
记录患者的性别、年龄、身高、体重、住院科室、 血肌酐（如多次化验则选用最低值）、所患疾病、使
用的药物、用法、用量。
一、对象 万方数据
根据患者的体重（ｋ）和肌酐（ｔｔｍｏｌ／Ｌ），按照
生堡耋生匿堂盘查！！！！生ｉ旦箜ｉ！鲞箜；塑堡垒也』鱼堕！堕！些！尘垫！！！ｙ！！：！！！丛！：ｉ Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ公式，计算出患者的ＣＣｒ，并用 ＣＣｒ代替肾小球滤过率（ＧＦＲ），根据美国肾脏病基 金会Ｋ／ＤＯＱｌ分期标准来进行分期。根据患者的 肾功能分期分为轻度（３０≤ＣＣｒ％５９）、中度（１５≤ ＣＣｒ％２９）、重度组（ＣＣｒ＜１５）三组。根据药品说明
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃａｓｅｓ
ｒｅｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｄｉｓｃｏｖｅｒ ｔｈｅ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ
ｒｅａｓｏｎｓ．
ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｎｅ ｔｈｅ
ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｅｉｇｈｔｙ
功能不全患者用药的说明也有差距。并且有近１／３
尿剂（如呋塞米），使用吲达帕胺和氢氯噻嗪无效。 本研究中有６例慢性肾衰竭患者使用了阿司 匹林。阿司匹林及其代谢产物主要从肾脏排泄，若
长期大剂量用药且血药浓度达２５０ ｇ／ｍｌ时易发生 肝肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损患
的药物说明书中没有提及其对肾功能不全患者是 否有影响。如在抗抑郁的２６种药物中说明书里仅
ｍｉｎ时禁用。格列齐特也禁用于严重肾功能不全
患者［４］。二甲双胍更是因使体内乳酸积蓄，引起乳 酸酸中毒，禁用于肌酐清除率小于３０ ｍｌ／ｍｉｎ的患 者。本次研究发现，除内分泌科外，其他科室肾功 能不全患者均有使用以上药物，血管外科甚至还有 两药联用的现象，因此建议医生应根据说明书规范 使用降糖药物。
ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔａｂｌｅｔ ｉｎ ｔｈｅ ｉｒｏｎ
ｓｕｃｒｏｓｅ
ａｎｄ
ｏｒｌ
ｖｉｔｆｅｒｒｕｍＨFra bibliotekｉｆｅｎｇ，Ｚｈａｎｇ
Ｙｕｎｘｕａｎ ２０００４０，Ｃｈｉｎａ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｈｕａｄｏｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｓｈｅｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉｅ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｊ４２１＠１２６．∞ｍ
Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ
肾性贫血是肾功能不全患者常见的并发症，一
般用重组人促红素注射液配合铁剂来治疗。维铁 缓释片在２００７年修订的说明书中明确指出了严重
肾功能损害者禁用，可以选用无论是疗效还是安全
性更好的蔗糖铁注射液［５］。
注：ＣＣｒ：内生肌酐清除率（ｍｌ／ｍｉｎ）
抗微生物药物主要的问题是使用一些通过肾
脏排泄为主的头孢菌素类药物并没有减量或者延
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；Ｄｒｕｇ
ｒｅａｃｔｉｏｎｓ．
随着年龄的增长，肾脏更加容易受到药物的影 响，同时老年人往往罹患多种疾病及多重用药，从
而大大增加了药物不良反应（ＡＤＲｓ）的发生。在
本研究对于２０１２年７月至２０１２年１２月住院
患者进行普查，按人院时间排序每月挑选前３０个 内生肌酐清除率（ＣＱ）＜６０ ｍｌ／ｍｉｎ且并未进行 透析治疗，年龄＞６０岁的患者共１８０例，合计
当患者出现重度肾功能不全时医生会比较注意药 物的选择，见表１。
是否有影响。并对结果进行统计分析。 三、统计学方法 使用ＳＰＳＳ １９．０软件进行统计分析。计数资 料采用百分比（％）表示，对其进行ｙ２检验。
结 果
二、患者药物使用情况
由于肾功能不全患者常罹患多种疾病，故
７５．ｏ％患者并非主要治疗肾脏疾病而住院，同时使 用多种不同药理作用的药物，其中使用最多的是循 环系统药物（２６．５％）、消化系统药物（１２．７％）和 抗微生物药物（８．０％），见表２。
一、医嘱情况
１８０例患者的２ ３４２条医嘱中有２ ２０７条医嘱
表１患者医嘱情况汇总表［条（％）］
表２患者药物使用情况汇总表［条（％）］
万方数据
史堡耋生医堂苤查！！！！堡ｉ旦箜ｉ！鲞箜§塑堡ｂ也』鱼！！堕！！丛！！尘；！！！！∑！！：！！！型旦：；
三、科室分类情况
者应避免应用大剂量阿司匹林。对血清肌酐低于 １３３肚ｍｏｌ／Ｌ老年人的跟踪研究发现，每日服用阿 司匹林１００ ｍｇ，２周后有７２％的患者出现了尿肌 酐排泄下降，停药３周后有６７％患者肌酐清除率 没有恢复到原来水平。而患有终末期肾病的急性 心肌梗死者服用小剂量阿司匹林也会增加心肌梗
表３医嘱科室分类表［条（％）］
口服的内分泌和代谢系统药物在肾功能不全 患者中应谨慎使用或禁用。ａ一糖苷酶阿卡波糖主
要在肠道起作用，生物利用度仅为１％～２％，所 以很多医生包括不少肾内科医生都认为阿卡波糖
在肾功能不全的患者中使用是非常安全的。但是 其说明书却明确指出了在肌酐清除率小于２５ ｍｌ／
ａｄｖｉｃｅｓ
ｏｆ ｓｅｎｉｌｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ
ｓｔａｔｅｓ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｉｎ
ｓｅｃｏｎｄ ｈａＩｆ ｏｆ ２０１２ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ
ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ
ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ
ｂｙ ｄｏｃｔｏｒｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ
均无关于肾功能不全患者用药注意事项的描述，提
［４］罗鹏，杨毅，李贵森，等．格列齐特致慢性肾功能衰 竭顽固性低血糖１例［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００７，
２７（Ｓ１）：１６４—１６５． Ｌｕｏ Ｐ，Ｙａｎｇ Ｙ，Ｌｉ ＧＳ，ｅｔ ａ１．Ａ
ｃａｕｓｅ ｃａｓｅ
ｒｅｐｏｒｔ
ａ
ａｂｏｕｔ ｔｈａｔ ｒｅｎａｌ
ｈａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ７．５％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｗｅｒｅ ｆｏｒｂｉｄｄｅｎ ｕｓｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ
ｒｅｎａｌ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ３４．１％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ＵＳｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｕｔｉｏｎ
死后３０ ｄ的病死率旧Ｊ。
整体上看在药物的选择中，各科室之间对于禁 用药物的使用率并没有太大的差别。除肾脏内科
外，急诊患者禁用、慎用和需减量医嘱最多。急诊 患者因为病情重且处理紧急，很容易忽视患者的肾 功能状况，更需要注意加强药物的合理使用监测， 见表３。
再将除急诊科与眼科之外的科室分为内科与 外科，内外科之间的用药情况差异有统计学意义
本研究中有５例慢性肾衰竭患者（ＣＣｒ＜１５
后果，表明医生和药师应加强关注肾功能不全患者 的用药。
ｍｌ／ｍｉｎ）使用了吲达帕胺。在循环系统药物中，患 者使用禁忌药物最多的是利尿剂（如吲达帕胺和氢
氯噻嗪）。重度肾功能不全患者宜选用髓袢的袢利
药品说明书是临床用药的依据，具有法律地 位。本次调查的依据主要来自药品说明书，但只有 少数的说明书中会提及这些潜在肾功能损害的可 能性［６］。而同一种药物厂家不同说明书里对于肾
均年龄（６６．９±８．６）岁。女性７１例（３９．４％），医
嘱数８７８条（３７．５％）；男性１０９例（６０．６％），医嘱
数１ ４６４条（６２．５％）。患者总共分布在１３个科室 中，人数排列前三的科室分别为肾内科（２５．０％）、 急诊科（１８．９％）和心血管内科（１２．８％）。
二、方法
况而使用了可能加重肾功能不全的药物。所以本 次研究调查了近半年内我院老年肾功能不全患者 的用药情况并进行分析。
２
美国１０％的老年患者可能因药物不良反应导致急 诊治疗，３５％的老年门诊患者和４４％的老年住院 患者经历了ＡＤＲｓ［１］。在欧洲约有３０％老年中重 度肾功能不全患者存在潜在性不适当用药［２］。老 年患者住院期间使用的药物数量远远大于门诊用
药，而住院医生处方时往往忽视老年患者肾功能状
３４２条医嘱，平均每例１３条医嘱。１８０例患者平
Ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｗｉｔｈ
ｃｈｒｏｎｉｃ
ｆａｉｌｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔ．ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｐｒａｃｔｉｃａｌ
ｉｎｔｅｒｎａｌ
示应加强说明书的修订和规范。 中成药和中药注射剂如今在医院中的使用相
当频繁。然而对于肾功能不全患者的中药使用方
ｍｅｄｉｃｉｎｅｌ Ｊ Ｉ．２００７，２７（Ｓ１）：１６４—１６５． Ｅ５］张小荣，陈运琴，王慧娟．蔗糖铁注射液和维铁缓 释片治疗肾性贫血的对比研究［Ｊ］．山西医科大学学 报，２００９，４０（９）：８３２—８３４． Ｚｈａｎｇ ＸＲ，Ｃｈｅｎ ＹＱ，Ｗａｎｇ ＨＪ．Ａ ｃｏｎｔｒａｓｔ ｓｔｕｄｙ ｏｎ
生堡耋堡医堂苤查垫！！生ｉ旦箜；！鲞筮！塑竺ｈｉ坠』鱼型坐！！丛！坚堕！！！！！ｙ！！：！！！趟Ｑ：；
・临床研究・
肾功能不全老年患者用药分析
高宁舟沈杰 宋钟娟 周海峰张云轩
２０００４０上海，复旦大学附属华东医院药剂科通信作者：沈杰，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｊ４２１＠１２６．ｃｏｒｎ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—９０２６．２０１６．０３．０１３ 【摘要】 其原因。
万方数据
史堡耋生匡堂盘查垫！！生ｉ旦笙ｉ！鲞筮！塑￡ｈｉ里』鱼！互！！！！丛！！尘！！！！！ｙ！！：！！！盥Ｑ：；
２７７
有４种提及老年人的药物清除率会下降，但剩下的 ２２种药物则有９种在文献中报道了老年人清除率 下降的情况［７］。而尼莫地平、酚磺乙胺、普萘洛尔、 秋水仙碱都可能造成肾损伤或对肾功能损伤患者 造成伤害［８－１０］，而这些药物在部分厂家的说明书里
目的总结Ｉ临床上对于肾功能不全老年患者的用药情况，发现其中存在的问题并分析 方法对２０１２年下半年我院肾功能不全老年患者随机抽取１８０例，根据药品说明书分析 结果医生开具的医嘱中７．５％为重度肾功能不全患者禁用的药物，３４．１％为慎用 结论临床上对于肾功能不全的患者
其用药情况。
或需减量使用的药物。各科各系统均有用药不适宜的情况。 减少患者发生不良反应的可能性。 【关键词】肾功能不全； 药物监测
表４医嘱内外科分类表［例（％）］
长给药间隔。 老年。肾功能不全住院患者的作为特殊人群，其 用药情况常被临床医生所忽视。尤其是患者合并 疾病和用药数量越多，忽视的可能性就越大。本次
调查发现对于住院的老年患者，医生开具的医嘱中 有７．５％左右的医嘱为禁用药物，在ＣＣｒ＜３０ ｍｌ／
讨
论
ｍｉｎ的患者中依然有８８条严重肾功能不全者禁用 的医嘱，这些医嘱均可能对患者产生不可逆的严重
ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍ ｈａｄ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅ
ｕｓｉｎｇ．Ｃ饵ｌｃｌ啦泌Ｔｈｅｒｅ
ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ
ｏｒ
ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ．Ｅａｃｈ
ａｒｅ ａ
ｌａｒｇｅ ｐｒｏｂｌｅｍ ｉｎ ｔｈｅ
ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ａ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ ｎｅｅｄｓ ｔｏ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｔｏ ｆｉｎｄ ｏｕｔ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓｉｎｇ ＳＯ ａｓ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｒｅｎａｌ
书初步判断每条医嘱所用药物对肾功能不全患者
的药物用量用法为说明书推荐的用法用量，１３５条
医嘱为减量或延长给药间隔用药。７２７条
（３１．ｏ％）医嘱的药物为不详或者缺乏研究数据（ｚ２
＝２０．０４１，Ｐ＝０．０１０）。重度组与中度组和轻度组
在用药选择上差异有统计学意义（ｚ２—１４．６１６、 １３．５６８，Ｐ一０．００９、０．００６），而轻度组与重度组之 间差异无统计学意义（７２—２．６７７Ｐ＝０．６１３），表明
的用药依然存在着较大的问题，需要临床药师制定出合理的用药规范去发现那些潜在的不合理用药，
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ
ａｍｇｓ
ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ
Ｇａｏ Ｎｉｎｇｚｈｏｕ，Ｓｈｅｎ Ｊｉｅ，
Ｓｏｎｇ Ｚｈｏｎｇｊｕａｎ，Ｚｈｏｕ
对象和方法
记录患者的性别、年龄、身高、体重、住院科室、 血肌酐（如多次化验则选用最低值）、所患疾病、使
用的药物、用法、用量。
一、对象 万方数据
根据患者的体重（ｋ）和肌酐（ｔｔｍｏｌ／Ｌ），按照
生堡耋生匿堂盘查！！！！生ｉ旦箜ｉ！鲞箜；塑堡垒也』鱼堕！堕！些！尘垫！！！ｙ！！：！！！丛！：ｉ Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ公式，计算出患者的ＣＣｒ，并用 ＣＣｒ代替肾小球滤过率（ＧＦＲ），根据美国肾脏病基 金会Ｋ／ＤＯＱｌ分期标准来进行分期。根据患者的 肾功能分期分为轻度（３０≤ＣＣｒ％５９）、中度（１５≤ ＣＣｒ％２９）、重度组（ＣＣｒ＜１５）三组。根据药品说明
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃａｓｅｓ
ｒｅｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｄｉｓｃｏｖｅｒ ｔｈｅ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ
ｒｅａｓｏｎｓ．
ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｎｅ ｔｈｅ
ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｅｉｇｈｔｙ
功能不全患者用药的说明也有差距。并且有近１／３
尿剂（如呋塞米），使用吲达帕胺和氢氯噻嗪无效。 本研究中有６例慢性肾衰竭患者使用了阿司 匹林。阿司匹林及其代谢产物主要从肾脏排泄，若
长期大剂量用药且血药浓度达２５０ ｇ／ｍｌ时易发生 肝肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损患
的药物说明书中没有提及其对肾功能不全患者是 否有影响。如在抗抑郁的２６种药物中说明书里仅
ｍｉｎ时禁用。格列齐特也禁用于严重肾功能不全
患者［４］。二甲双胍更是因使体内乳酸积蓄，引起乳 酸酸中毒，禁用于肌酐清除率小于３０ ｍｌ／ｍｉｎ的患 者。本次研究发现，除内分泌科外，其他科室肾功 能不全患者均有使用以上药物，血管外科甚至还有 两药联用的现象，因此建议医生应根据说明书规范 使用降糖药物。
ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｔａｂｌｅｔ ｉｎ ｔｈｅ ｉｒｏｎ
ｓｕｃｒｏｓｅ
ａｎｄ
ｏｒｌ
ｖｉｔｆｅｒｒｕｍＨFra bibliotekｉｆｅｎｇ，Ｚｈａｎｇ
Ｙｕｎｘｕａｎ ２０００４０，Ｃｈｉｎａ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｈｕａｄｏｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｓｈｅｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉｅ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｊ４２１＠１２６．∞ｍ
Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ
肾性贫血是肾功能不全患者常见的并发症，一
般用重组人促红素注射液配合铁剂来治疗。维铁 缓释片在２００７年修订的说明书中明确指出了严重
肾功能损害者禁用，可以选用无论是疗效还是安全
性更好的蔗糖铁注射液［５］。
注：ＣＣｒ：内生肌酐清除率（ｍｌ／ｍｉｎ）
抗微生物药物主要的问题是使用一些通过肾
脏排泄为主的头孢菌素类药物并没有减量或者延
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；Ｄｒｕｇ
ｒｅａｃｔｉｏｎｓ．
随着年龄的增长，肾脏更加容易受到药物的影 响，同时老年人往往罹患多种疾病及多重用药，从
而大大增加了药物不良反应（ＡＤＲｓ）的发生。在
本研究对于２０１２年７月至２０１２年１２月住院
患者进行普查，按人院时间排序每月挑选前３０个 内生肌酐清除率（ＣＱ）＜６０ ｍｌ／ｍｉｎ且并未进行 透析治疗，年龄＞６０岁的患者共１８０例，合计
当患者出现重度肾功能不全时医生会比较注意药 物的选择，见表１。
是否有影响。并对结果进行统计分析。 三、统计学方法 使用ＳＰＳＳ １９．０软件进行统计分析。计数资 料采用百分比（％）表示，对其进行ｙ２检验。
结 果
二、患者药物使用情况
由于肾功能不全患者常罹患多种疾病，故
７５．ｏ％患者并非主要治疗肾脏疾病而住院，同时使 用多种不同药理作用的药物，其中使用最多的是循 环系统药物（２６．５％）、消化系统药物（１２．７％）和 抗微生物药物（８．０％），见表２。
一、医嘱情况
１８０例患者的２ ３４２条医嘱中有２ ２０７条医嘱
表１患者医嘱情况汇总表［条（％）］
表２患者药物使用情况汇总表［条（％）］
万方数据
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三、科室分类情况
者应避免应用大剂量阿司匹林。对血清肌酐低于 １３３肚ｍｏｌ／Ｌ老年人的跟踪研究发现，每日服用阿 司匹林１００ ｍｇ，２周后有７２％的患者出现了尿肌 酐排泄下降，停药３周后有６７％患者肌酐清除率 没有恢复到原来水平。而患有终末期肾病的急性 心肌梗死者服用小剂量阿司匹林也会增加心肌梗